Neoplazi 
Tanım, adlandırma, tümör büyümesinin biyolojisi
Tıp Fakültesi öğrencileri için genel bilgiler (Ekim 2006)

				Prof. Dr. Bülent Celasun
************************************************************************
Tanım
Adlandırma
	Adlandırmanın amacı
	Adlandırma türleri
Tümör büyümesinin biyolojisi
	Farklılaşma
	Büyüme hızı
	Yerel yayılım
	Metastaz
************************************************************************

Tanım
Neoplazi, vücutta daha önce bulunmayan anormal bir yapının ortaya çıkma süreci, neoplazm ise ortaya çıkan bu yeni yapıdır. Şişlik anlamındaki tümör sözcüğü de neoplazm ile eş anlamlı olarak kullanılır. Kötücül tümörlerin genel adı kanserdir. 

Neoplazm, büyümesi normal dokulardan fazla ve onlarla eşgüdümsüz olan, ortaya çıkmasına neden olan etken(ler) ortadan kalktıktan sonra da aynı biçimde büyümeyi sürdüren bir anormal doku kitlesidir. Bu kitle, tek bir hücrede meydana gelen genetik bozukluğun o hücrenin bölünmesiyle tüm sonraki hücrelere aktarılması yoluyla oluşur. (Klon kavramı). Tümör oluşumu ile sonuçlanan genetik değişiklik, bu hücrelerin aşırı ve eşgüdümsüz çoğalmalarına neden olarak kısmen de olsa otonomi kazanmalarına yol açar. 

Adlandırma
Amaç
Tümörlerin adlandırmasının temel amacı, bulunduğu yer ve olası biyolojik davranışı konusunda bilgi vermektir. Her doku ve organın çok sayıda farklı tümörü olduğundan, bunlarla ilgili bilgilerimiz de sürekli değişebildiğinden, kusursuz bir adlandırma sistemi oluşturmak mümkün değildir. Pratikte, bir tümörün tam olarak tanımlanabilmesi için adı dışında çok sayıda ölçütün de bilinmesi gerekir. 
Tümörler, çoğalan bir hücresel bileşene (parankim) ek olarak bu bileşeni destekleyen damarlar ve bağ dokusundan (stroma) oluşur. Adlandırma, parankimal bileşene göre yapılır.

Adlandırma türleri
En yaygın adlandırma yaklaşımı, tümörlerin morfolojik ve işlevsel olarak benzedikleri veya kaynaklandıkları dokuyu öne çıkarmaktır. Kollagen üreten fibroblastik hücrelerden oluşan bir neoplazm, fibroma; kıkırdaksı hücreler içeren bir neoplazm kondroma olarak adlandırılır. Sondaki -oma takısı bu tümörlerin iyicil (benign, selim) olduğu bilgisini aktarır. Epitelyal hücrelerin ana bileşen olduğu tümörlerde, glandlar oluşturan veya glandlardan kaynaklanan iyicil bir tümör adenoma olarak adlandırılacaktır. Kötücül (malign, habis) tümörlerde ise; epitelyal olanlar için -karsinoma, mezenkimal olanlar için -sarkoma sonekleri kullanılır. Buna göre, kemik dokusuna benzeyen malign mezenkimal tümör osteosarkoma, glandlar oluşturan bir kötücül epitelyal tümör adenokarsinoma olarak adlandırılır. Kimi tümörlerde, dış görünümü vurgulayan bir adlandırma yeğlenebilir; parmaksı çıkıntıların ön planda olduğu bir epitelyal tümöre papilloma denmesi gibi... 

Adlandırmada yaygın olarak kullanılan terimler arasında kist ve polip de bulunur. Kist, epitel hücreleri ile döşeli bir kese; polip, mukoza epiteli ile örtülü bir luminal çıkıntıdır. Bu bilgilerle, polipoid adenoma ve kistadenoma gibi adlandırmaların nasıl bir tümörü betimledikleri anlaşılabilir. 

Sık karşılaşılan bir adlandırma türü de, kişi adına dayanan eponimik adlandırmadır: Ewing tümörü, Wilms tümörü gibi. Söz konusu tümörün özelliklerini tanımlayan kişiye duyulan saygıdan ve/veya uygun bir adlandırma bulunamadığından bu yola başvurulmaktadır. Günümüzdeki eğilim, zorunlu olmadıkça, tümör adlandırmasında kişi adlarının kullanılmaması yönündedir. 

Daha çok çocukluk çağında görülen birtakım tümörler -blastoma soneki kullanılarak adlandırılır. Retinoblastoma, nefroblastoma, hepatoblastoma gibi.  Bu tümörler, erişkindeki dokulara değil intrauterin dönemdeki dokulara benzetilirler. 

Tümör adlarının başına sıfatların getirilmesi ile belli özelliklerin öne çıkarılmasına da rastlanır: Desmoplastik melanoma, sporadik Kaposi sarkomu, intramüsküler lipoma gibi...

Sonunda “-oma” bulunmasına karşın neoplazm olarak kabul edilmeyen, hamartoma ve koristoma olarak adlandırılan iki lezyon vardır. Hamartoma, içinde yer aldığı dokuda normal olarak bulunan hücrelerden meydana gelen bir nodüldür. Bunu neoplazm benzeri yapan, hücrelerin düzensiz ve işlevsel olmayan biçimde bir araya gelmiş olmalarıdır. Örnek olarak, kolak kepçesinde, deri altında, 0.5 cm çapında, tümüyle hıyalin kıkırdaktan oluşan bir nodül hamartomadır. Koristomanın farkı, söz konusu hücrelerin normalde o bölgede bulunmamasıdır. Hıyalin kıkırdaktan oluşan nodül, saçlı deri altında olduğunda, koristoma olarak adlandırılacaktır. Tüm bunlardan farklı olan teratoma ise, her üç germ yaprağından yapılar (diş, tükürük bezi, beyin dokusu, çizgili kas v.d.) içeren, iyicil veya kötücül olabilen bir neoplazmdır. 

Tümör büyümesinin biyolojisi
Kötücül tümörler; bir hücrenin genetik olarak değişimi ile başlar (transformasyon). Bunu çoğalma, çevreye yayılma (invazyon) ve başka organlara gitme (metastaz) aşamaları izler. Tipik iyicil (benign) tümörler ise, komşu dokulara yayılma ve uzak organlara sıçrama gibi özellikler taşımazlar. Tümörlerin nasıl davranacaklarına ilişkin tahminler yapmada, onların morfolojik özellikleri de kullanılır. Işık mikroskobu ile yapılan rutin histopatolojik incelemenin en önemli amaçlarından biri de budur. Ancak, “görünüşe dayanarak davranış tahmin etmek”, gündelik yaşamda da örnekleri kolayca bulunabilecek sınırları olan bir yöntemdir. Bu nedenle, morfolojik değerlendirmenin yanıltıcı veya yetersiz kaldığı durumlarla karşılaşılabilir. Böyle durumlarda, rutin incelemeye ek boya yöntemlerine ve moleküler yöntemlere başvurulur. 

Farklılaşma
Farklılaşma (diferansiyasyon), tümör hücrelerinin normal hücreler görünüş ve işlev yönünden ne kadar benzediklerini tanımlayan bir terimdir.  “İyi farklılaşmış” bir tümör hücresi, normal hücreye çok benzer biçimde olur ve onun yaptığı işleri neredeyse kusursuz biçimde yapar. Genel bir kural olarak, iyicil tümörler “iyi farklılaşmış” hücrelerden oluşurlar. Kötücül tümörler ise “iyi farklılaşmış”  veya “az farklılaşmış” hücrelerden oluşabilirler. Anaplazi terimi, farklılaşmanın olmayışını anlatır. Anaplastik hücrelerden oluşan bir tümörde, pleomorfizm, anormal çekirdek morfolojisi, mitozlar, polarite yitimi, dev hücreler ve nekroz gibi bulgular görülür. 
Farklılaşma ile ilgili bir anormalliği anlatan displazi terimi, epitel örtüsünde görülen ve neoplazi öncüsü olabilen bir durumu anlatır. Displastik hücreler morfolojik olarak birbirlerine az benzerler ve birbirlerine göre konumları da normale göre belirgin olarak değişkenlik gösterir. Bu bozuklukların yaygınlığı ve şiddeti çok arttığında “karsinoma in situ” olarak adlandırılan, çevreye yayılma ve uzak organlara sıçrama yeteneği olmayan bir neoplazi söz konusudur.

Büyüme hızı
Tümörler içerdikleri  hücrelerin çoğalması ile büyürler. Bu hücrelerin yalnızca çoğaldıkları ve ölümsüz oldukları varsayıldığında, 1 g ağırlıkta bir kitle oluşturabilmeleri için, ilk hücrenin ve ondan türeyen tüm hücrelerin 30 kez bölünmeleri gerekir. Bu kitlenin 1000 g ağırlığa çıkması için ise 10 bölünme yeterlidir! (Çoğu tümör ölüme neden olduğunda 1000 g’dan az ağırlıktadır). Dolayısıyla, tümörlerin ömürlerinin büyük kısmını klinik bulgu vermeden geçirdikleri ve saptandıktan sonra kısa sürede çok fazla büyüyecekleri anlaşılır.  Gerçekte, tümör hücreleri çoğaldıkları gibi ölmektedirler de. Ayrıca, bütün tümör hücrelerinin sürekli olarak çoğalmakla meşgul oldukları da doğru değildir. Bu hücrelerin bir kısmı ölür, bir kısmı yaşamını çoğalmadan sürdürür, yalnızca bir kısmı çoğalır. Tümörün büyüme hızını belirleyen, birim zamanda çoğalan hücre sayısı ile birim zamanda ölen hücre sayısı arasındaki farktır. 
Bölünmenin ön koşulu, hücrelerin dinlenme durumundan çıkıp hücre döngüsüne (siklus) girmeleridir. Belli bir anda hücre döngüsünde bulunan hücrelerin tümördeki toplam hücre sayısına oranı, “çoğalan bölüntü (growth fraction)” olarak adlandırılır. Hızlı büyüyen tümörlerde bile bu oran genellikle %20’den düşüktür. Çoğalan bölüntüsü yüksek olan tümörler, kanser kemoterapisine daha duyarlı olurlar. 
Tedavi edilmeyen tümörlerin hacimce ikiye katlanmaları için geçen süre, çok değişken olmakla birlikte, akciğer ve bağırsak kanseri gibi sık rastlanan tümörlerde 2-3 ay kadardır. Az farklılaşmış tümörler daha hızlı büyürler.

Yerel yayılım
İyicil tümörlerin çoğu, çevresindeki dokuyu itip sıkıştırarak büyür. Bu yüzden, iyicil tümörlerin çevresinde sıkışmış dokulardan oluşan bir kapsül bulunur. Kapsüllü bir tümörün muayenede ele gelmesi, yerinden oynatılması ve cerrahi olarak çıkarılması daha kolaydır. Kan damarı oluşturan tümörler (hemanjiyoma) başta olmak üzere, bazı iyicil tümörler kapsülsüzdür. 
Kötücül tümörler ise çevrelerindeki dokuyu itmekten çok yarararak ilerleme eğilimi gösterir ve karşılarına çıkan normal yapılara (sinir, damar v.b.) zarar verirler. Bu davranış invazyon olarak adlandırılır. Karsinoma in situ aşamasındaki tümörler, tanım gereği, invazyon yapmamıştır.

Metastaz
Asıl tümör kitlesi ile devamlılığı olmayan tümör odakları metastaz olarak adlandırılır. Metastaz, kötücül tümörlerin özelliğidir ve tüm diğer ölçütler uyumsuz olduğunda (iyi farklılaşmış, invazyon yapmamış bir tümörde) bile kötücül davranışın en güvenilir göstergesidir. Tüm kanserler metastaz yapabilme yeteneğine sahiptir.  Kanser hastalarının önemli bir bölümünde, birincil tümöre tanı konulduğu anda hastada metastazlar da bulunur. 
Bir tümörün, ana kitleden bağımsız odaklar oluşturması şu yollardan biriyle gerçekleşir: 
	a) Vücut boşluklarına ve seröz yüzeylere geçiş, 
	b) lenf akımı ile yayılım,
	c) kan akımı ile yayılım.
	Periton boyunca yayılım özellikle over kanserlerinin bir özelliğidir.
	Lenf akımına karışan tümör hücrelerinin lenf düğümlerinde yerleşip çoğalmaları kötücül tümörlerde görülen bir davranıştır. Genellikle, tümöre en yakın lenf düğümleri uzaktakilerden daha önce tutulur. Bir tümörün lenfatik yayılım yapıp yapmadığının belirlemenin en pratik yolu, o tümörün lenf akımının uğradığı ilk lenf düğümünün (sentinel-nöbetçi lenf düğümü) hitopatolojik olarak incelenmesidir. 
	Kan yolu ile yayılım sarkomaların başlıca uzak yayılım biçimidir. Karsinomalar da lenf akımına karıştıktan sonra veya doğrudan venöz dolaşıma karışarak uzak organlara yayılabilirler.