Eklem Hastalıklarının Patolojisi Ders NotuBu patoloji ders notu, tıp fakültesi 3. sınıf öğrencilerine eklem hastalıkları konusunda bilgi vermek için hazırlanmıştır. Buradaki bilgiler, başka kaynaklardan elde edilebilecek daha ayrıntılı bilgilerin gözden geçirilmesine yardımcı olmayı amaçlamaktadır. (Güncelleme: Nisan 2004).
Genel BilgilerVücuttaki tüm kemikler birbirlerine eklemlerle bağlıdır. Sayısı 327'yi bulan eklemler, gittikçe artan hareketlilik derecelerine göre şöyle adlandırılır:
Çoğunluğu oluşturan diartroidal eklemlerde, karşılıklı iki kemiğin hıyalin kıkırdaktan oluşan bir eklem yüzleri vardır. Bu kıkırdak tabakalarını sinovyal membran örter; sinovya ile çevrili eklem boşluğunda da hıyaluronik asit içeren eklem sıvısı yer alır. Hareket yeteneği yüksek olan, ağır yük taşıyan eklemlerde daha belirgin olmak üzere, eklemler çevresinde tendonlardan bir sargı; eklem içinde de fibrokartilaginöz yastıkçıklar bulunabilir. Eklem hastalıklarının çoğu diartrozları tutar. Eklem kıkırdağında (hıyalin kıkırdak); kondrositler (%5) ve matriks (%95) bulunur. Matriksin çoğunluğu sudan (%75) oluşur; ayrıca, proteoglikanlar (%20) ve tip II kollagen (%5) vardır. Proteoglikanlar arasında, heparan sülfat, keratan sülfat ve kondroitin sülfat gibi maddeler sayılabilir. Damarsız olan eklem kıkırdağı, eklem sıvısından beslenir. Kıkırdak hücrelerinin zedelenme sonrası rejenerasyon yetenekleri çok sınırlıdır. Eklem sıvısı ile hıyalin kıkırdağı ayıran sinovyal tabaka; biri makrofajlara (A tipi), diğeri fibroblastlara (B tipi) benzer morfoloji ve davranış gösteren iki dizi hücreden oluşur. Eklemleri ilgilendiren doğumsal hastalıklar arasında; doğuştan kalça çıkığı, doğumsal yalancı eklem, Ehlers-Danlos sendromunun (otozomal resesif veya dominant, kollagen sentezi bozukluğu) bazı tipleri, Marfan sendromu(otozomal dominant 15. kromozomdaki fibrillin geninin defekti), spondiloepifiziyal displazi ve bazı mukopolisakkaridoz tipleri sayılabilir. Otozomal olan bu hastalıkların yanısıra, epigenetik olarak da doğumsal anomaliler görülebilir. Bunların çoğu, organogenez sırasındaki mekanik veya metabolik sorunlara bağlıdır. Farklı antiteler olarak ayrılabilecek eklem hastalıklarının sayısı 100'ün üzerindedir. Burada, yalnızca sık karşılaşılanlara ve eklem hastalıklarını genel olarak anlamada yardımcı olacağı düşünülen hastalıklara yer verilmiştir. Bu hastalıklar; dejeneratif, inflamatuar, metabolik ve enfeksiyöz olarak gruplara ayrılabilir. Dejeneratif Eklem HastalığıDejeneratif eklem hastalığı olarak da adlandırılır. (Yaygın olmamakla birlikte, en doğru adlandırma budur). Etiyopatogenetik olarak, öncelikle eklem kıkırdağını ilgilendiren bir hastalıktır; inflamasyon, hastalığı başlatan etken değildir. Primer osteoartroz genellikle yaşın ilerlemesine paralel olarak artan sıklıkta ve diz (gonartroz), kalça (koksartroz) eklemleri ile vertebra faset eklemlerinde görülür. Yerel olarak adlandırılan bu tiplerin yanısıra, yaygın primer osteoartroz olarak adlandırılan ve kalıtımsal yönü (HLA 1-B8) bulunan tablolar da vardır. Primer tipin oluşumunda, yineleyen küçük travmaların rolü olduğuna inanılmaktadır. Ancak; ne yaşlanma ne travma, patogenezi açıklamada tek başlarına yeterli değildir. Eklem kıkırdağında yaşlanmaya bağlı değişiklikler, osteoartrozdaki değişiklikler ile örtüşmez:
Sekonder osteoartrozlar ise, daha genç yaşlarda ortaya çıkabilirler ve bilinen bir nedene bağlıdırlar. Bunlar arasında, sinovya ve periartiküler kemiğin hastalıkları (ör.: aseptik nekroz), kristal birikimleri (ör.: kalsiyum pirofosfat dihidrat), eklem içine kanamaya neden olan hastalıklar (ör.: hemofili A ve B) ve kıkırdağın yapısından kaynaklanan bozukluklar (ör.: akondroplazi) sayılabilir. Diyabetlilerde, özellikle metatarslarda görülen Charcot eklemi bir nöropatik artropati olarak sekonder osteoartrozlar arasında yer alır. Spor yaralanmaları da sekonder osteoartroz nedenleri arasındadır. Eklem kıkırdağının yapımından olduğu gibi, yıkımından da kondrositler sorumludur. Ancak, osteoartroz patogenezinde kondrositlerin yıkıcı yönünü neyin uyardığı belli değildir. Erkeklerde diz eklemi, kadınlarda ise el eklemleri daha sık olarak tutulur. Kalça eklemi tutulumu kadın-erkek farkı göstermez. Altmış beş yaşlarında kadın ve erkeklerin %80'den fazlasında değişik derecelerde dejeneratif eklem hastalığı bulunur. Hastalık, klinikopatolojik olarak
Sonraki dönemlerde;
Ağırlaşma döneminde, sinovyal inflamatuar hücrelerden salgılanan sitokinlerin de katkılarıyla, osteofitler (kemik çıkıntıları) oluşur; subkondral kemikte de skleroz görülür. Sık görülen diğer bulgular arasında eburnasyon (eklem yüzünün yalnızca kortikal kemikten oluşur durumda kalması) ve subkondral kemikte kistler gibi bulgular sayılabilir.  Dejenere olup kopan kıkırdak parçalarının eklem boşluğuna düşmesi ile eklem fareleri ortaya çıkabilir. Sinovyal bulgular genellikle nonspesifik bir inflamasyon biçimindedir. Ankiloz, primer osteoartrozun beklenen bir bulgusu değildir. Hemofiliye bağlı sekonder osteoartroz olgularında ise eklem yüzleri arasında fibröz yapışıklıklar oluşabilir. Genellikle, bir veya birkaç eklem belirgin biçimde tutulmuştur. Bilek, dirsek ve omuz eklemlerinin tutulması nadirdir. Karakteristik belirti, eklemin kullanılmasıyla artan ağrılardır. Kadınlarda, distal interfalengeal eklemlerde Heberden nodülleri görülebilir. Bunlar osteofit oluşumu ve subluksasyona bağlıdır. Ayakta birinci metatarsofalangeal eklemde görülen ve ağrılı olabilen şişlik de (bunyon) benzer niteliktedir. Yüksek topuklu ayakkabıların sürekli olarak giyilmesi de kadınlarda diz eklemi artrozunun ilerlemesini hızlandıran nedenler arasındadır. Etiyolojisinde eklem kıkırdağına karşı otoimmün bir reaksiyondan kuşkulanılan generalize (yaygın) tip osteoartritis, seyrek görülür. Osteoartritis; yaşam kalitesini bozan, önlenmesi ve tedavisi konusunda pek başarılı olunamayan, kronik bir hastalıktır. Enfeksiyöz ArtritPrimer olabileceği gibi, başka bir odaktaki enfeksiyonun komplikasyonu da olabilir. Enfeksiyon etkenleri ekleme üç ana yoldan ulaşabilir:
Morfolojik bulgular; etkene göre farklılıklar göstermekle birlikte, genellikle nonspesifiktir. Seröz, fibrinöz veya pürülan bir eksüda; lenfositler, polimorf lökositler ve makrofajlardan oluşan bir infiltrat ve değişik derecelerde fibrosis çoğu olguda izlenir. Bunlara granülomlar eklenebilir. Etkenin virülansına ve tedavinin yeterli olup olmadığına bağlı olarak enfeksiyöz artrit iz bırakmadan iyileşebileceği gibi; sekonder osteoartroza, pannus oluşumu ve ankiloza, kemik yıkımına yol açabilir. Artritlerde eklem kıkırdağının yıkımından, polimorf lökositlerdeki hidrolitik enzimlerin yanısıra, inflamasyon ortamında bulunan kollagenaz ve stromelizin gibi enzimler de sorumludur. Bunlara bazı interlökinler ile tümör nekrozis faktör-alfa katkıda bulunur. Viral artritler; rubella, Ebstein-Barr virüsü, B tipi hepatit virüsü ve HIV gibi etkenlere bağlı olarak oluşabilirler. Birden çok eklemde ağrı ve nadiren effüzyon oluşturan ve asıl hastalığın seyrini pek etkilemeyen bu artritler çoğunlukla iz bırakmadan iyileşirler. Bakteriyel (süpüratif) artritler; süt çocuklarında daha çok H. influenza'ya, doğurganlık dönemindeki genç kadınlarda ve genç erkeklerde gonokoklara bağlıdırlar. Hemen her bakteri etken olabilirse de, erişkinlerde en yaygın etken "S. aureus"tur. Bu ajan, kalıcı ve ilerleyici bir zedelenme oluşturabilir. Spiroketlere bağlı artritler (sifiliz: Treponema pallidum; Lyme hastalığı: Borrelia burgdorferi) seyrek görülürler. Morfolojik olarak birbirlerine benzeyen bu artritlerin morbiditesi yüksektir. Mikobakteriyel artritlerin en sık görüleni, genellikle tek bir eklemi tutan tüberküloz artrittir. Bakterilerin eklem ortamına primer enfeksiyon sırasında geldikleri düşünülmektedir. En sık intervertebral eklemler tutulur ve enfeksiyon komşu yumuşak dokulara yayılabilir (soğuk apse). Tanı, tüberkülozu düşündüren granülomlar ve kazeifikasyon nekrozu gibi morfolojik bulgularla birlikte etkenin mikrobiyolojik olarak saptanması ile konulur. Tüberküloz artrit, tanı ve tedavisinde geç kalındığında eklemde yıkım ve kalıcı deformiteye neden olur. M. tuberculosis dışındaki pek çok mikobakteri de artrit etkeni olabilmektedir. Mantarlar, tropikal ülkeler dışında, hemen yalnızca bağışıklık sistemi düzgün çalışmayan kişilerde hastalık oluştururlar. Romatoid ArtritKronik, sistemik bir inflamasyon olan romatoid artritte; kan damarları, deri, kalp, akciğerler ve kasların yanısıra eklemler de ağırlıklı olarak tutulurlar. Otoimmünitenin önemli rol oynadığı düşünülen bu hastalığı, uygun genetik yapısı (HLA-DRB1) olan kişilerde, bir viral enfeksiyonun (EBV? CMV? Parvovirüs? vd.) tetiklediğinden kuşkulanılmaktadır. Otoimmünitenin hedefinin tip II kollagen veya eklem kıkırdağındaki bir glikoprotein olabileceği düşünülmektedir. Hastalık kadınlarda 3-5 kat daha sıktır ve 30-60 yaşlarında ortaya çıkar. Parmaklar, bilekler, dirsek ve diz eklemleri en sık tutulan eklemlerdir. Hastaların %75-95'inin kanında romatoid faktör (IgG'nin Fc bölümüne karşı aktivite gösteren IgM) saptanır. Oluşan doku yıkımı ve fibröz onarım süreçlerinden temel olarak sinovitis sorumludur. İnflamatuar hücrelerden salınan interlökin 1, interlökin 15, TNF-alfa ve gama interferon gibi maddeler, hem kıkırdak matriksin yıkılmasına, hem fibroblastik hücrelerin aktivasyonuna yol açarak romatoid artrit için tipik olan "pannus"un oluşumuna neden olurlar. Modern tedavi yaklaşımları, bu sitokinlerin etkilerini önlemeye yöneliktir. Pannus, eklem kıkırdağını kaplayıp yıkan, eklem boşluğunu doldurarak zamanla eklemi hareketsiz bırakarak, ankiloz oluşturacak derecede yoğunlaşan, inflamatuar hücreler ile infiltre ve kollagenize sinovyal dokudan oluşur. Histopatolojik olarak, sinovyal dokularda kapiller proliferasyonu, lenfoid folliküller, makrofajlar, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonu izlenir. Fibrin eksüdasyonu yoğun olabilir. Bu, artroskopide pirinç tanecikleri olarak adlandırılan görünümün nedenidir. Eklem sıvısında nötrofil polimorflar bulunur. İnflamasyon, eklem çevresi dokulara da yayılabilir. Romatoid nodüller hemen her dokuda görülebilirler. Bunlar, başlangıçta vaskülitik, ileri evrelerde ise nekrotizan/granülomatöz görünümlü lezyonlardır. Tipik bir hastada; halsizlik ve kolay yorulma gibi yakınmaları izleyen, interfalangeal eklemlerde başlayıp sinsice ilerleyen, birkaç ay - birkaç yıl içinde tutulan eklemlerde kalıcı biçim bozukluğu oluşturan bir seyir izlenir. Radyolojik olarak, effüzyon, eklem aralığının daralması ve periartiküler kemiklerde erozyon görülebilir. Eklemin iki yanındaki kemikler başlangıçta bağ dokusu (fibröz ankiloz), ileri dönemde yeni kemik ile (kemiksi ankiloz) birleşerek kaynaşırlar. Hastalarda, vaskülite bağlı olanlar başta olmak üzere hemen her organ ile ilgili bozukluklar görülebilir ve bunlarla ilgili (amiloidoz gibi) komplikasyonlar ölüm nedeni olabilir. Juvenil romatoid artrit, çocuklarda görülen, romatoid faktörün (-), antinükleer antikorun (ANA) (+) olduğu, kız/erkek oranı 2/1 olan benzer bir tablodur. Sistemik bulgular (ateş gibi) ön planda olabilir. Diğer ArtritlerSeronegatif SpondiloartropatilerBu başlık altında, romatoid faktörü (-) olan, vertebral eklemlerde ankiloza yol açabilen, sıklıkla HLA B27 doku uygunluğu antijenlerini taşıyan olgular yer almaktadır. HLA B27 pozitifliğinin, mukozal immünitedeki bir bozukluk nedeniyle bu alandaki enfeksiyonlarla ilişkili artritlere yatkınlığı artırdığı düşünülmektedir. Ankilozan spondilit (AS), enteropatik artropati (EA), Reiter sendromu (RS) ve psoriatik artrit (PA) bu grupta yer alırlar. Bu hastalıklar "entesopatiler" olarak da adlandırılırlar. Tutulum eklem yüzlerinden çok, tendonların periatiküler kemiğe yapışma yerlerindedir. AS (Marie-Strümpell hastalığı), romatoid artrittekine benzer mekanizmalarla oluşan, genç erkeklerde sık görülen, özellikle sakroiliak eklemi ve vertebraların apofizyal eklemlerini tutan, tendon insersiyolarını etkileyen bir inflamatuar süreç sonunda kemiksi ankiloza yol açan bir hastalıktır. Hastalarda ilerleyici bir bel ağrısının yanısıra, eklem dışı organ bulguları da görülebilir. EA, enfeksiyöz/inflamatuar bağırsak hastalıklarına eşlik eden, yaklaşık 1 yıl sürebilen, vertebral eklemlerin yanısıra sık olarak diz ve ayak bileklerini tutan, zamanla iz bırakmadan iyileşen bir spondiloartropati türüdür. RS; "artrit + gonokokkal olmayan üretrit/servisit + konjunktivit" olarak tanımlanır. Gastrointestinal veya genitoüriner bir enfeksiyon ajanı tarafından başlatılan otoimmün reaksiyon, eklem dışı dokuları da etkileyebilir ve oldukça ağır seyirli olabilen artrit ataklarına neden olur. Hastalık 30-40 yaşlarında erkeklerde sıktır. PA, psoriasislilerin yaklaşık %5'inde görülen, histolojik olarak romatoid artrite benzeyen ancak ona göre daha hafif seyirli olan bir durumdur. Kristal artropatileriEndojen ve eksojen kristallerin birikmesi, sitokinlerin de katkılarıyla kıkırdak yıkımı ile sonlanan artritlere yol açabilir. Endojen kristallere örnek olarak monosodyum ürat, kalsiyum pirofosfat dihidrat, bazik kalsiyum fosfat verilebilir. Eksojen kristaller arasında ise, değişik ilaçlar, talk ve protezlerde bulunan kimyasal maddeler sayılabilir. Gut (damla hastalığı), yıllarca süren hiperürisemiye (>7mg/dl) bağlı olarak gelişir. Ancak, yalnızca hiperürisemi yeterli değildir; uzun süreli hiperürisemisi olanların yaklaşık 1/20'sinde gut görülür. Eklemlerde ürat kristallerinin oluşmasıyla başlayan akut ataklar sonrasında kronik artrit ve eklemler ile eklem çevresi dokularda tofüs ismi verilen patognomonik lezyonlar oluşur. Hastaların çoğunda hiperüriseminin nedeni belirsizdir (primer gut). Genetik yatkınlık ve yaşlanmanın yanısıra, etil alkol düşkünlüğü, şişmanlık ve bazı ilaçların kullanımı gut oluşumu sürecine katkıda bulunabilir. Gut atakları ağrılıdır ve en tipik olarak ayak bileği ile ayak başparmağı metatarsofalangeal ekleminde oluşur. Bu ataklardan sodyum ürat kristalleri tarafından başlatılan; inflamatuar hücreler, sitokinler, kompleman ve pıhtılaşma faktörlerinin katıldığı bir süreç sorumludur. Hastalarda böbrek tutulumu da önemli bir sorundur. Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristali birikimi hastalığı (yalancı gut, kondrokalsinosis): Daha çok ileri yaşlarda görülen, idiopatik ve sekonder (postravmatik…) tipleri olan, çoğunlukla asemptomatik olmasına rağmen romatoid artrit, osteoartrit ve gutu taklit edebildiği için önemli olan bir durumdur. Kristal birikimi; eklem kıkırdaklarında, menisküslerde ve tendonlarda görülür. En çok diz eklemini tutan bu hastalığın yüz güldürücü bir tedavisi yoktur. TümörlerTümör benzeri klinik tablo yaratan ganglion ve sinovyal kist gibi lezyonlar eklemler çevresinde görülürler. Ganglion, el bileğinde sık görülür, periartiküler konnektif dokularda miksoid dejenerasyon ile karakterlidir. Gerçek bir kist değildir. Sinovyal kist, büyük eklemler çevresinde görülür; sinovya ile döşelidir, kist lümeni eklem boşluğu ile ilişikilidir. En sık görülen sinovyal kist, popliteal çukurdaki Baker kistidir. Pigmente vilonodüler tenosinovit (PVNS), ismi "it" ile bitmesine rağmen, neoplastik bir lezyondur. Diffüz ve yerel tipleri ayırdedilmiştir. En çok diz ekleminde ve gençlerde görülen bu lezyon, sinovya yüzeyi boyunca yayılabilir (diffüz tip) ve eklem içine de papiller yapılar biçiminde uzanır. Tedavi cerrahidir; ancak, tekrarlama olasılığı yüksektir. Tendon kılıfının dev hücreli tümörü (TKDHT), ekleme komşu dokularda yerleşen, en sık olarak orta yaşlı kadınların el ve ayak parmaklarında görülen, komşu kemikte erozyona neden olabilen, nodüler bir tümöral lezyondur. PVNS ve TKDHT, histopatolojik olarak birbirine benzer yapıdadırlar. Her iki lezyonda; oval-iğsi çekirdekli fibroblastik hücreler, çok çekirdekli histiyositik dev hücreler, makrofajlar, plazma hücreleri ve bol miktarda hemosiderin görülebilir. PVNS olgularında, sinovyal hücrelere benzer hücreler ile döşeli yarıklar da seçilebilir. Tedavi, cerrahidir. Sinovyal sarkoma, yumuşak doku tümörleri bölümünde ele alınacaktır. Siteden beklentilerinizi ve bu yazı hakkında görüşlerinizi yazabilirsiniz:
patoloji
|
