Meme Kanserinde Nicel Patoloji(Prof. Dr. Kadri Bacacı gününde düzenlenen panel konuşması için notlar, 13 Şubat 1999)"Bilimin amacı, ölçülebileni ölçmek, ölçülemeyeni ölçülebilir kılmaktır". Galileo Galilei GirişMemede malign-benign lezyonların ayırımında, belirgin kanser riski artışına neden olan ve olmayan hiperplazilerin belirlenmesinde de nicel patoloji yöntemleri denenmektedir. (Fukushima 1997) Ancak, bu gün -sürenin kısalığı nedeniyle- bunlardan söz etmeyeceğim. Yaygın olarak bilinen ve kullanılan, tek başına en anlamlı olduğu kabul edilen prognostik ölçüt (uzak metastaz dışında), lenf nodu metastazı bulunup bulunmadığıdır. Tedavi planları da ağırlıklı olarak buna göre yapılır. Evrelemede, uzak metastazın bulunuşu tüm diğer faktörlerden daha önemlidir; bu tür olgular evre IV kabul edilir. Kalan ve çoğunluğu oluşturan olgular için en önemli prognostik faktör lenf düğümü metastazı bulunup bulunmadığıdır. Olgular, tümörün büyüklüğüne göre de (<2 cm, 2-5 cm. > 5 cm) gruplanırlar. Meme kanserinin evrelemesinde, tümör çapının belirlenmesi ve lenf düğümlerinin "fikse" olup olmadığının belirlenmesi klinik olarak yapılabilirse de bu durumda yanılma olasılığı büyüktür. Dolayısıyla, tümör çapı, tespit olmamış tümörün kesit yüzünde milimetrik olarak patolog tarafından belirlenmeli, perinodal infiltrasyon konusunda da patoloji raporunda bilgi bulunmalıdır. Evreleme (Özet)
Evreleme ile ilgili önemli bir sorun, lenf nodu metastazı olmayan bazı (%30) olguların kötü gidişli, lenf nodu metastazı olanların bazılarının (%40) da iyi gidişli olmasıdır. Bunların tedavileri yalnızca evrelemeye bakılarak planlandığında, bazı hastalara eksik, bazılarına ise aşırı tedavi yapılmaktadır. Nicel Patoloji"Nicel patoloji" yöntemlerinin genel amacı iki ana grup olarak özetlenebilir:
Meme Kanserinde Nicel PatolojiMeme kanserlerinde "ek prognostik ölçüt" olarak üç ana nicel patolojik inceleme yöntemi üzerinde özellikle durulmaktadır: 1. Mitoz sayımı, 2. çekirdek büyüklüğünün belirlenmesi ve 3. hücresel DNA içeriğinin sitometrik olarak belirlenmesi. Mitoz sayımı, özellikle ve Baak tarafından en az lenf nodu durumu kadar önemli bir ölçüt olarak öne sürülmektedir. (Baak 1990) Ancak, yinelenebilir, güvenilir bir mitoz sayımı için uyulması gereken katı kurallar vardır: Örnek ve alan seçimi:
Objektifin X 40 ve nümerik aralığın (n.a.) 0.75 olması standardizasyonu kolaylaştırır. Mitoz sayımında şu koşullar mutlaka gerçekleştirilmelidir:
Van Diest ve Baak, mitotik aktivite indeksi, tümör büyüklüğü ve lenf nodu metastazı durumunu dikkate alan bir çok değişkenli morfometrik prognostik indeks (MPİ) tanımlamışlardır. (van Diest, 1991). Bu indeksin (ve özellikle mitotik aktivite indeksinin) özellikle lenf düğümü metastazı olmayan "kötü prognozlu" grubu ve lenf düğümü metastazı olmasına rağmen "iyi prognozlu" olan grubu birbirinden ayırabildiği öne sürülmektedir. Mitozun lenf düğümü durumundan daha önemli olduğu Biesterfeld ve arkadaşları (1995) tarafından da bildirilmiştir. Hollanda'da yürütülen ve 32 patoloji bölümünün katıldığı henüz tamamlanmamış bir çalışmanın 1991 yılında açıklanan ara değerlendirmesine göre olguları yalnızca lenf düğümü tutulumu olup olmadığına göre iki gruba ayırmak, yaklaşık %25 olguda eksik veya fazla tedaviye neden olmaktadır. Meme kanseri hücrelerinin DNA içeriklerinin de prognozu belirlemede önemli olabilecekleri bilinmektedir. DNA ploidisi, akım sitometrisi veya statik sitometri (görüntü analizi) ile değerlendirilebilmektedir. Bu yöntemlerin karşılaştırılmaları konumuzun kapsamı dışındadır. Ancak, görüntü analizi ile yapılan DNA analizlerinin güvenilir ve değerli oldukları gösterilmiştir. Aubele ve ark. (1996) 730 olguda DNA ploidisinin olguları belirgin olarak farklı prognostik gruplara ayırmada başarılı olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada, DNA ploidisine bakarak lenf düğümü metastazı olan olguları biri uzak nüks olasılığı %6 diğeri %39 olan iki gruba ayırmak mümkün olmuştur. Lenf düğümü metastazı bulunan olgular da aynı biçimde, uzak nüks olasılığı % 9 ve % 69 olan iki gruba ayrılabilmiştir. Nicel patoloji yöntemlerinin yararlı olduğu bir diğer konu da, estrojen ve progesteron reseptörü ekspresyonu gösteren hücrelerin oranını saptamaktır. Bu konuda değişik sitometrik yöntemler uygulanmaktadır. (Biesterfeld ve ark.1998) Anabilim dalımızda uygulanmakta olan yöntem, estrojen ekspresyonu durumunu en iyi yansıtan alanda 150-200 adet tümör hücresi çekirdeğini saymak ve sonucu yüzde değer olarak bildirmek biçimindedir. Yaygın uygulama, hücrelerin %5'inin boyanmasını (+) olarak kabul etmek biçimindedir. Ancak, henüz yayımlanmamış bir çalışmada eşik değerin (%1) olması gerektiği öne sürülmüştür. (Clark ve ark., 1997) Meme kanserinin Scarff-Bloom-Richardson sistemine göre derecelendirilmesinde pleomorfizm de bir bulgu olarak yer almaktadır. Bu ölçüt de, çekirdek büyüklüğü ile birlikte nicel olarak değerlendirilebilir. Büyük çekirdekli meme kanserlerinin küçük çekirdekli olanlardan daha kötü prognozlu oldukları bilinmektedir. (Uyterlinde ve ark. 1990) Pleomorfizm (başka yolları da olmakla birlikte), çekirdek büyüklüğünün değişim katsayısı olarak nicel biçimde ifade edilebilir. Meme kanserinde mikrodamar yoğunluğu da üzerinde durulan önemli bir prognostik ölçüttür. Mikrodamar yoğunluğunun standart ve anlamlı biçimde belirlenmesinde nicel yöntemlerin kullanılması gereklidir. (Acenero ve ark 1998) Son olarak, nicel patolojinin en az yukarıda sayılanlar kadar önemli bir başka çalışma alanından söz etmek istiyorum: İnsan gözünün seçemeyeceği; ancak, tanı ve tedavi yönünden önemli olan morfolojik bulgular. Bunlara bir örnek olarak "texture" (örüntü) ölçütleri verilebilir. Bu ölçüt grubu, çekirdek söz konusu olduğunda, kromatin dağılımı ile ilgili anlamı olan onlarca değer içermektedir. Matematiksel formüller kullanılarak üretilen bu değerlerin çoğunun zihinde canlandırılması bile mümkün değildir. Ancak, bu tür ölçütlerin hem malign olgularda prognozu belirlemede hem de malign-benign ayırımında büyük katkısı olacağı düşünülmektedir. (Teague ve ark.1997) Gülhane Askeri Tıp Akademisi Patoloji Anabilim Dalında, meme kanseri olgularında MPI ve çekirdek büyüklüğü rutin olarak belirlenmekte ve bir ek rapor ile bildirilmektedir. Statik sitometri ile DNA ölçümleri de önümüzdeki aylarda rutin olarak çalışılacaktır. Kaynaklar (Yalnızca fikir vermek içindir)
Siteden beklentilerinizi ve bu yazı hakkında görüşlerinizi yazabilirsiniz:
patoloji
|