Kemiklerin Yüzeyinde Gelişen Osteosarkomlar
Bu sayfa, 11-17 Nisan 1999 tarihleri arasında Kuşadası'nda yapılan XIV. Ulusal Patoloji Kongresi
kapsamındaki Osteosarkom Kursu için hazırlanmış bir not temel alınarak hazırlanmıştır. Bu sayfanın resimlendirilmesi
henüz tamamlanmamıştır; birkaç hafta sonra gene uğrarsanız...
Genel BilgilerYalnızca iki mememiz ve iki akciğerimize karşılık; iki yüzden fazla kemiğimiz varken, kemik tümörleri bu organların tümörlerinden çok daha az görülür! Kemik tümörlerinin nadir görülmesi, yeterli deneyimin oluşmasına izin vermemekte, tanı sorunlarını artırmaktadır. Bu sorunlar hem klinik yaklaşım, hem radyolojik inceleme, hem de patolojik inceleme aşamalarında görülür. Bu aşamalarda, hatalar birbirine eklenebilir de... Nadir olan osteosarkomların bir de çeşitleri vardır! "Konvansiyonel" diyerek tek bir grupta topladıklarımız bile çeşit çeşittir... Osteosarkomları değişik biçimlerde gruplara ayırmak mümkündür. Örnek olarak:
Bu tür bir ayırım, tutulan kemiği ön plana almış ve hem tanı ölçütleri hem de davranışları farklı tümörleri aynı gruba almış olur. Uzun kemiklerin osteosarkomları homojen bir grup değildir. Başka bir örnek:
Burada ise, aralarında -osteosarkom olmak dışında- fazla bir benzerlik olmayan lezyonlar "özel tip" başlığı altına kolayca sokulmuşlardır ama; bunun tanı koymayı kolaylaştırma açısından bir yararı yoktur. Bunlar size kursun ilk kısmında ayrıntılı olarak anlatıldı... Şimdi, son bir örnek olarak da konumuzun başlığına dönebiliriz:
Burada da sorunlar olduğunu göreceğiz. Ancak, kusursuz sınıflama olmaz. Sınıflama ve sınıflar doğanın yapısında yoktur; onları, doğayı anlamak ve doğayı kullanmak için biz üretiriz. Kemiğin yüzeyinde görülen osteosarkomlara yakından baktığımızda bu ayırımın bize kazandırdıklarını göreceğimiz gibi; aynı başlık altındaki birkaç lezyonun birbirlerinden ne kadar farklı olduklarını da göreceğiz. Kemiklerin yüzeylerinde gelişen osteosarkomların üç tipi vardır:
Uzaktan bakınca hepsi birbirine benzeyen bu üç tümör arasında birazdan göreceğimiz büyük ve önemli farklar vardır. Ancak, bu tümörlerin tanımlanmaları ve tanı ölçütleri konusunda, kemik tümörleri üzerinde çalışan patologlar arasında giderilmesi zor görüş ayrılıkları da devam etmektedir. Kemik Yüzeylerinde Gelişen Osteosarkomların Karşılaştırmalı Tablosu
Sınıflandırma Konusunda...Aklınızı karıştıracak, lenfoma sınıflandırmalarını çağrıştırabilecek bir spekülasyon yapmak istiyorum: Uzun kemiklerin osteosarkomlarını (OS) özel adlarla tanımlayıp gruplar oluşturmaktansa belki bunların tümü aşağıdaki kalıbı kullanarak değerlendirilebilir!.
Yalnızca bu kursa katılanlara yardımcı olmak niyetiyle ortaya atılan bu sınıflamanın bir geçerliliği yoktur ve bu haliyle kullanılmaması gerekir. Yine de, osteosarkomlar arasındaki benzerlik ve farklılıkları vurgulayabilmek için buna benzer bir "zihinsel yaklaşım" yararlı olabilir. "Kemik Yüzeyi" Neresi?Bu sorunun yanıtını hepimiz biliyoruz ama; adlandırma konusunda hala sorunlar yaşandığı için, özellikle parosteal, periosteal ve jukstakortikal terimleri üzerinde durmak gerekli olabilir. Parosteal teriminin başındaki par; eski Yunanca'da "yanında", "üzerinde" gibi anlamlarda kullanılan "para" ön ekinin kısa biçimidir. Dolayısıyla "parosteal", "kemiğin üzerinde" demektir. Bu terimin kullanımı konusunda bir karşı çıkma yoktur. Ancak, aşağıda sıralanan diğer iki tümör de "kemiğin üzerinde" olmalarına rağmen, farklı biçimde adlandırılmışlardır. Bunlardan özellikle "periosteal" terimi, tümörün periosttan kaynaklandığını söyler gibi olduğundan tepki toplamıştır. Histogenetik olarak bir tümörün "nereden kaynaklandığını" söylemek zaten olanaksız gibidir; yapabildiğimiz genellikle tümörün "neye benzediğini" söylemektir. Oysa, tümörü adlandıranların derdi bunun "periost" kaynaklı olduğunu öne sürmek değil; (daha önce tanımlanmış olan parosteal osteosarkomdan ayırmak için), eski yunanca "çevresinde" anlamına gelen peri ön ekini kullanmaktı. Bu yaklaşımı beğenmeyenler "jukstakortikal" demenin daha doğru olacağını öne sürdülerse de, bu terimin "parosteal" osteosarkomu kapsayacak biçimde kullanılması işleri daha da karıştırdı. Bugün "periosteal osteosarkom" terimi köken değil, yerleşim özelliği belirten bir terim olarak kabul edilmiştir. "Yüksek dereceli yüzeysel osteosarkom" adlandırılırken herhalde daha dikkatli davranıldığı için, bunun adlandırılması konusunda bir sorun yoktur. Parosteal OsteosarkomKonvansiyonel osteosarkoma göre daha ileri yaşta ortaya çıkan bu tümörün en önemli özelliği tuttuğu kemiğin "dışında", "üstünde" gelişmesidir. Zamanla büyüdüğünde; tümörün tuttuğu kemiği sardığı, çevrelediği görülür. Bildirilen olguların 2/3 - ¾ kadarında femur alt uç arka kısım metafizi tutulmuştur. Dolayısıyla, hastaların çoğu, popliteal bölgede aylardır (bazen yıllardır!) bulunan ağrılı veya ağrısız bir kitle yakınması ile gelirler. Radyolojik bulgular tipik olgularda tanı koydurucu niteliktedir. Karakteristik görünüm, metafizer bölge üzerine genişçe bir taban ile oturmuş, yoğun kalsifikasyon gösteren, lobüle bir kitle biçimindedir. Lobüllerin periferinde lüsent alanlar bulunabilir. Bunlar kıkırdak adacıkları olabilecekleri gibi tümörün içinde sıkışmış normal dokular da olabilirler. Codman üçgeni görülmez. Lezyon ile üzerine oturduğu/kapladığı kemiği birbirinden ayıran "periosteal" bir çizgi çoğu olguda seçilir. Bilgisayarlı tomografi, hem mineralize alanların iç yapısını göstermek hem de medülla tutulumunu değerlendirmek açısından yararlıdır. Makroskopik olarak tümör lobüle, sert ve beyazdır. Bu özellikler, lezyonun fibroblastik ve mineralize olması ile ilişkilidir. Alttaki kortikal kemiğin veya medüllanın invazyonu tipik bir bulgu değildir. Çok büyük (geç tanı konulmuş) tümörlerde medülla invazyonu bulunabilir. Histolojik olarak anaplazi söz konusu değilse, tek başına medülla invazyonunun prognozu olumsuz yönde etkilemediği düşünülür. Bazı parosteal osteosarkomların kısmen hıyalin kıkırdak ile kaplı olduğu bildirilmiştir. Bunlarda, osteokondroma ile de ayırıcı tanı yapmak gerekli olabilir. Parosteal osteosarkomlar genellikle sert ve kesilmesi güç tümörler olmasına rağmen, dekalsifikasyondan önce örneklenebilecek nitelikte yumuşak kısımlar da içerirler. Histopatolojik olarak, hücresel atipi düşük olduğunda, biyopsilerde malignite tanısı koymak güç olabilir. Böyle olgular, klinik ve radyolojik bulgular bilinmiyorsa, fibröz displazi ile bile karıştırılabilirler. "Grade 1" olarak değerlendirilen bu olgularda değişik oranlarda atipik osteoid ve keçemsi (woven) nitelikte tümöral kemik üretimi de görülür. Kimi zaman yalnızca mikroskopik odak halinde olan tümöral kemik üretimi, çoğunlukla kalın kemik lamelleri halindedir. Bu tür osteosarkomlar yavaş büyüdükleri için, üretilen kemikte paralel lamellasyon (normalizasyon) ve remodelizasyon bulguları bile görülebilir. Üretilen kemik adacıkları ve lameller, yer yer atipik olmayan osteoblastlar ile çevrili olabilirler. Tümörün içinde sıkışmış normal yağ dokusu, çizgili kas ve sinir liflerinin bulunuşu sık görülen bir durumdur. Tüm olguların dörtte bir kadarını oluşturan "grade 2" lezyonlarda, keçemsi nitelikte (lamellar olmayan) tümöral kemik daha fazladır. Bu tümörlerde, neoplastik hücrelerin atipi derecesi kolayca farkedilebilecek niteliktedir. Tipik, düşük dereceli bir parosteal osteosarkomda, atipik fibroblastik hücreler ve tümöral kemik dışında bir komponente rastlanmaz. Bu yönüyle, oldukça heterojen olan konvansiyonel osteosarkomlardan farklıdır. Radyolojik olarak seçilebilen periferal lüsent alanlarda grade 1 düzeyinde atipi gösteren kondrosarkomatöz bir komponent bulunabilir. Parosteal osteosarkomlar, tam olarak çıkarılamadıklarında hemen her zaman nüks ederler. Tam olarak çıkarıldığı düşünülen olguların bile bazılarında yerel nüks görülebilir. Akciğer metastazı, iyi cerrahi tedavi uygulanmış düşük dereceli olgularda beklenen bir bulgu değildir. Dediferansiyasyon söz konusu değilse, akciğer metastazları da cerrahi olarak tedavi edilebilirler. Özel tipler: Parosteal osteosarkomun yukarıdaki tipik özelliklerine uygun olmayan ve 1980'lerde tanımlanan bir "dediferansiye" türü bulunmaktadır. Bu tür, "progresif" veya "transforme" parosteal osteosarkom olarak da adlandırılabilmektedir. Dediferansiye parosteal osteosarkomun "primer" ve "sekonder" olarak adlandırılan iki türü bulunmaktadır. Primer dediferansiye parosteal osteosarkom:Bu tümörün yaş/cins dağılımı ve yerleşim özellikleri parosteal osteosarkomdan farksızdır. Ancak, radyolojik olarak, tümörün orta kısımlarında genişçe radyolüsent alanlar bulunur. Bu alanlarda anjiyografik olarak hipervaskülarite saptanması, dediferansiyasyon kuşkusunu artırmalıdır. Dediferansiye parosteal osteosarkomlarda, tipik parosteal osteosarkoma alanlarına ek olarak, yüksek dereceli sarkoma (çoğunlukla osteosarkom veya malign fibröz histiyositoma) odakları saptanır. Tanı için hem doğru radyolojik değerlendirme (mutlaka bilgisayarlı tomografi, mümkünse anjiyografik yöntemler) hem de uygun alanların örneklenmesi gereklidir. Öte yandan, radyolojik olarak lüsent alan içermeyen parosteal osteosarkomlarda da dediferansiye komponent bulunabileceği için, patolojik incelemenin mümkün olduğunca çok örnek alınarak yapılması gereklidir.Sekonder dediferansiye parosteal osteosarkom:Cerrahi olarak tedavi edildikten sonra nüks eden parosteal osteosarkomlarda, başlangıçta bulunmayan bir yüksek dereceli sarkoma komponentinin ortaya çıkmasıdır. Her yeni nüks bu olasılığı artırır. Bu yüzden, parosteal osteosarkom tedavisinde ilk cerrahi girişimin yeterliliği yaşamsal önem taşır. Her iki tür dediferansiye parosteal osteosarkom, metastaz potansiyeli yüksek, tedavilerinde kemoterapiye mutlak gerek duyulan, parosteal osteosarkoma göre çok daha kötü prognozlu tümörlerdir. Bunların tedavi ve prognozları konvansiyonel osteosarkomlar gibi değerlendirilir.Periosteal OsteosarkomRadyolojik olarak, uzun kemik (özellikle tibia) diyafizinde yerleşmiş, kemiğin uzun eksenine dik, dikensi mineralizasyon gösteren, büyükçe ve tuttuğu kemiği sarabilen bir tümöral lezyondur. Radyolojik olarak izlenen bu mineralizasyondan reaktif kemik yapımı sorumludur. Mineralizasyon, kortekse yakın kısımlarda daha çok, asıl tümör kitlesini oluşturan periferde ise daha azdır. Tümörün önemli bölümü radyolüsent olduğundan, direkt grafilerde tümörün gerçek boyutunu değerlendirmek güç olabilir. Makroskopik görünüm, kemik yüzeyine geniş bir tabanla oturan, parlak lobüller halinde kıkırdak ile karakterlidir. Çevre dokular ile tümör arasında genellikle bir yalancı kapsül bulunursa da, çevre dokuların invaze oldukları da seçilebilir. Korteks yer yer erozyone olabilir. Medülla genellikle tamamen korunmuştur. Medülla tutulumu, tümörün hacminin çok küçük bir kısmını oluşturuyorsa; lezyon hala periosteal kondrosarkom olarak kabul edilebilir. Ancak, bunu kabul etmeyen ve medülla tutulumu olan olguları konvansiyonel olarak adlandıranlar da bulunmaktadır. Her koşulda, olguda medülla tutulumu ve bunun boyutu hakkındaki bilgi raporda yer almalıdır. Histopatolojik olarak, grade 2 (bazen grade 3, nadiren grade 1) düzeyinde atipi gösteren, lobüle, kondrosarkomatöz bir tümördür. Lobüllerin periferi daha hücreden zengindir ve burada atipik iğsi hücrelerin yanısıra fokal atipik osteoid ve/veya tümöral kemik üretimi izlenir. Bu bulgu histolojik açıdan çok önemlidir. Lezyona "osteosarkom" tanısı konulabilmesi için atipik osteoid ve/veya tümöral kemiğin saptanması zorunludur. Ayırıcı Tanı:Yeterli örneklemeye rağmen atipik osteoid/tümöral kemik üretimi saptanmayan olgular, diğer özellikleri de uyuyorsa, "periosteal kondrosarkom" olarak adlandırılmalıdırlar. Bunlar daha ileri yaşlarda görülür, daha diyafizer olur ve histolojik olarak grade 1 kondrosarkom görünümü sergilerler. Genellikle daha büyük olan periosteal kondrosarkomların mineralizasyon biçimi de, düşük dereceli intramedüller kondrosarkomlardaki gibi "halkavari"dir. Tanım gereği, periosteal kondrosarkomda atipik osteoid ve/veya tümöral kemik üretimi yoktur. Periosteal kondrosarkomlar yerel agresif tümörlerdir; metastaz yapmaları olasılıkları çok düşüktür. Bu nedenle, periosteal osteosarkom-periosteal kondrosarkom ayırıcı tanısı önemlidir. Periosteal osteosarkom olgularında Grade 3 kondrosarkom düzeyinde atipi saptandığında, bu lezyonların "yüksek dereceli yüzeysel osteosarkom" olarak adlandırılmaları daha uygun olabilir. Periosteal osteosarkom, parosteal osteosarkoma göre daha kötü prognozlu olmakla birlikte konvansiyonel osteosarkomdan daha iyi prognozludur. Prognoz üzerine etkili olan ölçütler arasında histolojik "grade" de bulunmaktadır. Tedavi temel olarak cerrahidir. Kemoterapinin eklenmesi yararlı olabilir. Akciğer metastazı yeterli cerrahi tedavi yapılan olguların 1/6'sından azında görülmektedir. Yüksek Dereceli Yüzeysel OsteosarkomKemiğin medüllasında değil de yüzeyinde yerleşmiş olmak dışında, bu tümörün "konvansiyonel" osteosarkomlardan belirgin bir farkı yoktur. Radyolojik olarak, kemik yüzeyinde, az ve düzensiz mineralizasyon gösteren bir kitle biçimindedir. Mineralizasyon, tabanda daha fazladır. Codman üçgeni görülebilir. Radyolojik olarak periosteal osteosarkomadan ayırımı zor olabiliri. Korteks erozyonu sıktır; medülla invazyonu görülebilir. Medülla invazyonu olan olgularda tümörün "yüzeysel" olarak adlandırılması anlamlı olmayabilir. Öte yandan "tipik" olduğu kabul edilen olguların yarıdan çoğunda "mikroskopik" olarak medülla invazyonu saptanmıştır. Makroskopik olarak, konvansiyonel osteosarkomda görülebilen tüm bulgulara rastlanabilir. Diğer iki yüzeysel osteosarkomla karşılaştırıldığında, makroskopideki heterojenlik dikkat çekicidir. Histolojik olarak heterojen yapıda olan bu tümörde konvansiyonel osteosarkomdaki gibi fibroblastik, osteoblastik, kondroblastik komponentler bulunur. Tümörün histolojik olarak "malign" olduğu kolayca anlaşılır; bu yönüyle klasik bir parosteal osteosarkom ile karıştırılması söz konusu olmaz. Periosteal osteosarkom ile ayırıcı tanısında, histolojik yapısının heterojen olması önemlidir. Hemen tümü ile kondroblastik olan olgularda bile, belirgin anaplazi nedeniyle fazla ayırıcı tanı sorunu yaşanmaz. Periosteal osteosarkomda ise kıkırdak komponent grade 1-2 düzeyinde atipi gösterir. Son derece nadir görülen bir tümör olan yüksek dereceli yüzeysel osteosarkom, konvansiyonel osteosarkom gibi tedavi edilir. Prognoz, konvansiyonel osteosarkomdan çok farklı değildir. Hastalar yerel nüks nedeniyle değil, sistemik metastazlar nedeniyle kaybedilirler. Kaynaklar
Siteden beklentilerinizi ve bu yazı hakkında görüşlerinizi yazabilirsiniz:
patoloji
|
