Otopsi

1. Tanım
2. Otopsi Niçin Yapılır?
3. Otopsi İzni
4. Otopsi Tekniği
• a) Erişkinlerde
• b) Bebeklerde

Tanım

Otopsi, ceset üzerinde yapılan tanısal amaçlı bir tıbbi incelemedir. (Eski grekçe: "auto"/kendi + "psi"/görme; kendi gözleriyle görme). Amaç, ölüm nedeninin saptanması veya hangi organların ölüme yol açan hastalıklardan ne biçimde ve ne kadar etkilendiklerinin saptanması olabilir. Otopsinin bir hasta muayenesinden veya ameliyattan tek farkı "ceset" üzerinde yapılmasıdır. Nekropsi ve thanatopsi terimleri eş anlamlı olarak kullanılırlar.

Otopsi Niçin Yapılır?

Otopsinin temel amacı, hastanın niçin ve nasıl öldüğüne ilişkin sorulara karşılık bulmaktır.

Hastanelerdeki ölümlerin bazılarını kaybedilmiş savaşlar olarak görmek mümkündür. Hiç kuşku yok ki, insanlar da diğer canlılar gibi er geç ölecektir. Tıp, hastanın arzusu bu yöndeyse, ölümü mümkün olduğunca geciktirmeyi ve kolaylaştırmayı amaçlar. Bilinci yerinde olan bir hasta için, yaşanan her fazla gün çok değerli olabilir. Tıp, kimi zaman hastaya böyle günler kazandırmak için çabalar. Öte yandan, bazı ölümlerin önlenebilmesi mümkündür. Gecikmiş veya atlanmış bir tanı, eksik veya yanlış bir tedavi insanın ölümüne neden olabilir. Bunların otopside anlaşılmasının ölene doğrudan bir yarar sağlaması beklenemez. Otopsiden beklenen, vakitsiz ölümlerden alınacak dersler ile benzer durumdaki başka hastaların hayatlarının kurtarılabilmesidir.

Tıp teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde bugün hemen her hastalığın kesin tanısının insan yaşarken konulabildiği, bu yüzden otopsiden öğrenilecek fazla bilgi olmadığı öne sürülebilir. Bu savın geçerli olmadığı pek çok çalışma ile gösterilmiştir. En gelişmiş ülkelerde bile; otopsi, olguların önemli bir kısmında hasta sağken bilinmesi çok yararlı olabilecek bilgiler sağlamaktadır. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada, klinik tanı ile "majör uyumsuzluk" oranı %14 olarak bulunmuştur. (Diagnostic errors in three medical eras: A necropsy study. Sonderegger-Iseli K, Burger S, Muntwyler J, Salomon F. Lancet 355:2027-31, 2000). Sağlık sisteminin o kadar gelişmiş olmadığı ülkemizde yapılan otopsilerin büyük kısmında hastanın yaşarken tanısı konulamamış hastalıklar saptanmakta, klinik olarak farkına varılmamış ek lezyonlarla karşılaşılmaktadır. Hastalıkların organlarda yol açtığı değişiklikler ile hastanın yakınmaları ve klinik bulguların derecesi arasında sıkı bir ilişki olmayabilir. Hafif bir öksürük ağır bir pnömoninin, basit gibi görünen bir karın ağrısı bir iç organ delinmesinin tek bulgusu olabilir. Bu tür bulgularla kaybedilen hastalarda ölüm nedeni otopsi ile incelenmediğinde, doktorlar şaşkın ve çaresiz kalırlar; her öksüren, her karnı ağrıyan hasta karşısında "acaba bu hastayı da mı kaybediyoruz" kaygısına kapılabilirler.

Hasta yakınları açısından bakıldığında; çok basit gibi görünen yakınmaları olan hastalarının kaybedilmesi, tanı ve tedavi ile ilgili ağır bir ihmal veya umursamazlığın göstergesi olarak algılanabilir. Böyle durumlarda otopsi, zihinlerdeki tüm kuşkuları dağıtmanın en sağlıklı yoludur.

Yenidoğan ve bebek ölümlerinde karşılaşılan "bebeğimiz niye öldü?" ve "sonraki bebeğimiz de ölecek mi?" sorularının karşılıkları da, diğer incelemeler ile birlikte yapılan otopsi ile verilebilir.

Otopsi İzni

Trafik kazası, yaralanma, zehirlenme gibi hukuksal incelemeyi gerektiren durumlarda otopsi isteği, ilgili savcı tarafından yapılır. Bu istek bir emir niteliğindedir; adli otopsi, ceset üzerinde yakınların veya başka herhangi bir makamın izni gerekmeksizin yapılır. Otopsiyi yapmakla görevlendirilen doktorun bu görevi reddetmesi pratik olarak mümkün değildir. Ölen kişinin yakınlarının otopsi yapılmasına karşı olmaları da böyle otopsileri engellemez. Adli otopsiler; varsa, adli tıp uzmanı ve patolog tarafından birlikte yapılır. Bunların bulunmadığı koşullarda, savcı herhangi bir doktoru otopsi yapmakla görevlendirebilir. Avrupa Topluluğu için önerilen yaklaşım, adli otopsilerin "en az biri adli patoloji" konusunda uzman iki hekim tarafından yapılması biçimindedir.

Ölen kişide bulaşıcı hastalık kuşkusu varsa ve otopsiden elde edilecek bilgiler ile bir salgın hastalığın önlenebilmesi olasılığı söz konusu ise, hastanın yakınlarının iznine bağlı olmaksızın, ilgili doktorun isteği ve ilgili amirin (baştabip gibi) onayı ile tıbbi otopsi yapılabilir.

Bulaşıcı hastalık kuşkusunun bulunmadığı durumlarda tıbbi otopsi yapılabilmesi için, ölen kişinin anne-baba-eş (bunlar yoksa, kardeş) düzeyinde yakınlarının yazılı izni gereklidir. Bu izin, hastanın bakımından sorumlu doktorlar tarafından istenir. (Organ nakli ile ilgili süreçte de benzer yol izlenir). Hasta yakınları, ölüm nedeniyle çok kederli oldukları bir sırada otopsi sözünü duymak istemeyebilirler. Bu nedenle, üzerinde otopsi yapılması gereği olduğu düşünülen olgularla karşılaşıldığında, hasta yakınlarının ölümden önce bu açıdan hazırlanmaları yararlı olur. Hasta yakınlarının otopsi konusunda bilgilendirilmeleri ve aydınlatılmaları için; iyi yetişmiş, bilinçli ve gayretli sağlık personeline gereksinme vardır. Uygun biçimde önerildiğinde; çoğu hasta yakını, hastanın kaybedilmesinin nedenlerinin anlaşılması ile başka insanların hayatta kalmalarının sağlanabileceği düşüncesini kabul etmeğe hazırdır. Gerçekten de otopsinin en önemli amacı, ölenden elde edilen bilgilerle yaşayanlara hizmet etmektir:

Mortui vivos docent!

Ölüler, yaşayanlara öğretirler!

Otopsi Tekniği

Otopsiler, aydınlatması ve havalandırması uygun, temizlenmesi kolay bir ortamda yapılmalıdır. İyi bir otopsi salonunun ameliyathaneden farkı yoktur. Otopsiye katılanların bulaşıcı enfeksiyonlardan korunmak için önlem almaları gereklidir. En basit önlemler, maske takmak, gözlük kullanmak ve otopsi sırasında gerek oldukça eldivenleri değiştirmek biçimindedir. Otopsiyi izleyenlerin de bu açıdan dikkatli olmaları gereklidir.

Otopsiye başlamadan önce, gerekli iznin alındığından ve otopsi masasında bulunan cesedin doğru kişiye ait olduğundan emin olmak gerekir. Hastanın bakımından sorumlu olanlar da, adli bir durum söz konusu değilse, otopside hazır bulunabilirler.

Otopsinin başında, cesedin dış muayenesi yapılır. Ölümün gerçekleşmiş olduğunu gösteren bulgular belirlenir. Adli olgularda, dış muayeneden elden edilen veriler olayın aydınlatılmasında birinci derecede rol oynayabilir. Dış muayenede tüm vücut, gözle ve gerek olduğunda palpasyonla incelenir; bulgular not edilir; fotoğraf çekilebilir.

Otopside klasik olarak üç vücut boşluğu (kafa, göğüs ve karın) açılır; buralardaki organlar incelenir ve gerekli görülen kısımlardan histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Duruma göre medulla spinalisin çıkarılması ve ekstremite diseksiyonu gibi işlemler de yapılabilir.

Otopsiyi yapan ekibin ve diğer koşulların durumuna göre bu boşluklar sırayla veya aynı anda açılabilirler. Hastanın ve hastalığın özelliğine göre, otopsi işlemindeki bütün adımlarda ve ayrıntılarda değişikliğe gidilebilir; amaç, ceset üzerindeki inceleme ile mümkün olduğu kadar çok bilgi elde edebilmektir. Otopsi sırasında radyolojik incelemeler yapılabilir, mikrobiyolojik çalışmalar için örnekler alınabilir, fotoğraflar çekilebilir. Bütün bu işler; herhangi bir sağlık personeli-hasta ilişkisindeki gibi yapılır. Ceset, hemen her açıdan hastanın sahip olduğu haklara sahiptir ve otopsiyi yapanlar otopsinin ciddi bir iş olduğunu bilirler.

Otopsi bittikten sonra, açılan boşluklar dikilerek kapatılır. Bu dikişler normal bir cerrahi dikişe göre daha kaba görünseler de, hastanın yüzünün ve vücudunun genel görünüşünde otopsi nedeniyle belirgin bir bozulma olması söz konusu değildir. Otopsi, ölene zarar vermez.

a)Erişkinlerde

Otopsi tekniği, rönesanstan günümüze pek az değişmiştir. Günümüzde uygulanmakta olan değişik otopsi yöntemlerinin hemen tümü 1700'lerde Bonetus, Boerhaave, Morgagni'nin deneyimlerine dayanır.

Bu deneyimler, 1800'lerde Rokitansky ile Virchow'un çalışmaları ile zenginleşmiş ve organların otopsideki görünümleri ile ilgili bu günkü bilgilerimizin hemen tümü o yıllarda tanımlanmıştır.

Kafatasının açılması için, her iki kulağın arka-üst kısımları hizasındaki kafatası derisine oksipital kemik üzerinden geçen bir kesi yapılır. Deri-derialtı dokuları öne/arkaya doğru sıyrılarak kafatası kemikleri ortaya çıkarılır. Masseter kasları yukarıdan aşağı doğru sıyrılır. El testeresi veya benzer işlev gören otomatik aletler yardımıyla kafatasının üst kısmı kesilerek bir kapak biçiminde kaldırılır. Beyin zarları kesildikten sonra beyin ve beyincik çıkarılır. Dış görünümü incelenen beyin ve beyincik, kesilmeden formalin solüsyonuna konulur. Bu organların anatomik ayrıntılar korunarak incelenebilmesi için en az 15-20 gün tespit sıvısında kalmaları ve sertleşmeleri gereklidir.

Göğsün açılması için, boynun ön-orta-alt kısmından (fossa jugularis üzeri) başlayan ve göbeğin aşağısına (simfizis pubis) kadar uzanan bir kesi yapılır. Bu kesi, karnın açılması için de kullanılacaktır. Kesilen deri, sağa ve sola doğru göğüs duvarından sıyrılarak sternum ve kostalar ortaya çıkarılır. Kostaların sternuma yakın olan birkaç santimetrelik kısımları kıkırdaktır. Bu kıkırdak kısımlar, kostanın kemikleştiği yerin hemen dibinden yukarıdan aşağı doğru birer birer kesilirler. Sternoklaviküler eklemler bistüri yardımı ile kesilir. Sternum, iki yanında kıkırdak kosta parçalarıyla bir kapak gibi kaldırılır. Göğüs boşluğundaki organlar yerlerinde incelendikten sonra, önce akciğerler ardından da kalp çıkarılır. Gerekli olduğunda, tiroid, larinks, dil gibi organlar da mandibulanın iç yüzünden ve vertebraların önyüzlerinden sıyrılarak çıkarılırlar.

Göğüs organları alındıktan sonra, diyaframın da kesilmesiyle karın boşluğunun açılmasına geçilmiş olur. Önce, ince bağırsakların büyük kısmı (jejunum, ileum) ve kalın bağırsaklar uçları bağlanarak çıkarılırlar. Daha sonra, mide, ince bağırsağın kalan kısmı (duodenum), pankreas ve dalak çıkarılır. Karaciğer ve böbrekler çıkarıldıktan sonra, mesane ve erkek/kadın genital organlarının çıkarılmasına geçilir.

Vücudun diğer kısımlarının da incelenmesini gerektiren özel bir durum yoksa, otopsinin organların çıkarılması ile ilgili kısmı bitmiştir. Beyin ve beyincik dışındaki organların herbiri değişik yöntemlerle kesilerek incelenir. Hastalıklı bölgelerden histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Otopsi raporu hazırlanana kadar organlar formalinde saklanır. Gerekli görüldüğünde yeniden örnekler alınabilir. Otopsi, kafatası ve göğüs kafesinin kesilen kısımlarının yerine konması ve derinin dikilmesi ile biter. Çıkarılan organların inceleme açısından önemi kalmayan kısımları da göğüs ve karın boşluklarına konulur.

Ölüme neden olan hastalıkların önemli bir kısmında otopsi sırasında bu hastalığa ait bulguların makroskopik olarak saptanması mümkündür. Pnömoni, siroz, appendiks perforasyonu, tümörler, makroskopik olarak kolayca tanımlanabilirler. Bazı hastalıklar ise, ancak mikroskopik incelemeden sonra tanınabilirler. Örnek olarak ensefalitler ve glomerül hastalıkları verilebilir. Makroskopik inceleme sırasında alınan örnekler üzerinde gerek duyulan her türlü özel boya yönteminin uygulanması da mümkündür. Otopsi yapılmasından raporun yazılmasına kadar geçen süre, büyük değişkenlik gösterebilmekle birlikte, genellikle birkaç haftadır. Akademik kurumlarda, otopsi sonuçları değişik kliniklerden doktorların katıldığı toplantılarda hasta hakkında bilgi verilmesiyle başlayan bir toplantıda sunulur. Otopsi bulguları; toplantı sonunda, katılımcıların olası tanıları dinlendikten sonra açıklanır.

Zehirlenme kuşkusu bulunan durumlarda, alkol veya ilaçların kandaki düzeylerinin saptanması gerekli olduğunda, vitreus sıvısı (enjektör ile), kalp ventriküllerinde bulunan kan, mide ve mesane içerikleri ayrı kaplara alınarak incelenmeye gönderilir. Adli otopsilerde, bu örnekler savcıya teslim edilir.

b) Bebeklerde

Bu tür otopsiler düşük, erken doğum, yenidoğan döneminde ölüm gibi durumlarda ölüm nedenini anlamak için yapılır. Önemli amaçlardan biri de, ölümün anne-babadan geçen genetik bir bozukluğa mı bağlı olduğunun anlaşılmasıdır. Akraba evlliliklerinde sıkça görüldüğü gibi, anne ve baba sağlıklı görünmelerine rağmen, bazı bozuk genler taşıyor olabilirler. Çocuk, annesinden ve/veya babasından bu bozuk genleri aldığında söz konusu hastalığa yakalanmış olur. Böyle hastalıkların sonraki gebeliklerde tekrarlama olasılığı yüksektir. Öte yandan, bebeğin ölümü, genetik yönü olmayan bir enfeksiyon hastalığına veya bir kan uyuşmazlığına da bağlı olabilir. Böyle durumlarda sonraki gebeliklerde alınabilecek önlemler vardır.

Bu otopsiler genellikle ailenin isteği ve yazılı izni ile yapılırlar.

Fetüs/bebek otopsilerinde erişkindekine göre en önemli farklılık, tüm göğüs ve karın organlarının birlikte çıkarılabilmesidir. Bu sayede, organların birbirleri ile ilişkilerini değerlendirmek daha kolaylaşır. Kalp ve büyük damarların sık görülen anomalileri de bu yolla daha iyi değerlendirilebilir. Bebeklerden alınan örnekler, organ ve dokuların gelişim düzeylerinin diğer yöntemlerle saptanmış gebelik yaşına uygun olup olmadığını da gösterir. Gebeliğin 36. haftasında ölen bir fetüsün organları 25-30 haftalık gelişme gösteriyorsa, bunun bir anlamı vardır.

Fetal otopsilerin önemli bir parçası da plasentanın incelenmesidir. Kural olarak, bütün fetüs ve yenidoğan otopsilerinde plasenta da incelenmeye gönderilmelidir. Bazen, ölüm nedenini aydınlatan en önemli bulgular (amniyon zarının iltihaplanması gibi) plasentanın incelenmesi ile saptanırlar.

Bu otopsilerde fetüsün, fetal organların ve plasentanın ağırlıkları ve boyutları saptanır. Organların birbirleri ile ilişkilerini ortaya koyacak biçimde kesiler yapılır. Hemen bütün organlardan ve plasentadan histopatolojik inceleme için örnekler alınır. Tanı, bütün bu incelemeler tamamlandıktan sonra düzenlenen bir raporla bildirilir.

Adli yönden bakıldığında, yenidoğan otopsilerinde bebeğin ¨canlı doğup doğmadığının¨ anlaşılması çok önemli olabilmektedir. Bebek ve çocuklara ana-baba tarafından zarar verilmesi durumları ile de sık karşılaşıldığından, bu tür otopsilerde dış muayene bulgularına özellikle dikkat edilmesi, tüm çizik, morluk ve yaraların kaydedilmesi ve bunların fotoğraflanması yaralı olur. Dövülmüş çocuklarda sıkça görülen bulgulara (kesici dişler ile üst dudak arasındaki frenulumun kanamalı/yaralı olması gibi) özel dikkat gösterilmelidir.