Mikroskobik İncelemede Patern

"Görme, sözcüklerden önce gelmiştir. Bizi çevreleyen dünyada kendi yerimizi görerek buluruz". John Berger

Yaklaşık 100 yıllık geçmişi olan histopatolojik inceleme, insanlık için çok kısa sayılabilecek bu süre içinde hayret verici derecede başarılı olmuştur. Hastalıklı olduğu düşünülen bir dokunun mikroskop altındaki görünümüne bakarak, o hastalığın doğası üstüne -çoğu kez doğru çıkan- kestirmelerde bulunmak, şaşırtıcı bir yetenektir. Bu yetenek o kadar şaşırıcıdır ki, ilk uygulandığı yıllarda morfolojik incelemenin gücünden söz edenlere (Virchow dahil) meslektaşları tarafından şarlatan muamelesi yapılmıştır.

Mikroskobik morfolojik inceleme, tümüyle yapay koşullarda gerçekleşir. Açık havada, gün ışığında, çıplak gözle görmeyi normal kabul edecek olursak (bu bile tartışmalıdır); mikroskobik incelemede bizi yanıltabilecek çok fazla unsur bulunduğu görülür.

Normalde Mikroskopta Işık kaynağı Güneş Lamba Işık-nesne arası Uzay-hava Hava, mercekler, aynalar, kaplamalar Işık-nesne ilişkisi Yansıma Penetrasyon Nesnenin konumu Doğal Boyalı Nesne-göz arası Hava Hava, mercekler, aynalar, kaplamalar Gün ışığında, çıplak gözle yapılan gözlemlerde, insanın bakarak doğru tanı koyma yeteneği en üst düzeydedir. Mikroskopta yapılan incelemelerde bu en elverişli durumdan uzaklaşılmaktadır. Dokuları saklamak ve işlemek için yaptığımız her işlem, dokunun görsel özelliklerini az çok değiştirir. Dokuların boyanması başlı başına bir artefakttır. Bunu; dokudaki morfolojik özellikleri daha kolay görülür kılmak gibi iyi bir amaç için kullanıyor olmamıza rağmen, boyamaların bizi tüm insanlar için ideal olan koşullardan uzaklaştırdığına kuşku yoktur. Kesitleri Masson trikrom, van Gieson gibi yöntemler ile boyayarak oluşturduğumuz görüntüler, hematoksilen-eozin ile oluşturduklarımızın yerini almıyor; onlara katılıyor, onları tamamlıyor. İmmunohistokimyasal yöntemler ise bambaşka boyanma biçimlerini sergileyebiliyor. Boyalar, var olan özelliklerin, farklılıkların belirginleştirilmesi için kullanılabilecekleri gibi, normal koşullarda seçilemeyen özellikleri de ortaya çıkarabilirler. Hematoksilen-eozin yöntemi ile çekirdek ve sitoplazmanın ayrılmasını bunların ilkine; immunohistokimyasal olarak östrojen reseptörünün gösterilmesini, ikincisine örnek verebiliriz. Tüm bu yöntemlere, o dokulara tanı koyulmasını kolaylaştırmak için baş vurulmaktadır. Ancak, bunlar bir yandan tanı için ek veriler sağlarken, bir yandan da bunların anlamlandırılması için gereken bilgi yükünü artırmaktadır. Her yeni veri yeni artefaktları, yeni tanı güçlüklerini getirmektedir. Bu verileri değerlendirecek kişinin yalnızca hematoksilen-eozin boyalı preparatları değerlendirecek olana göre bilmesi gereken daha çok şey vardır. Masson trikrom boyasının çalışmış olduğu nasıl anlaşılır? PTAH çalışmış ise eritrositler hangi renge boyanır? Perinükleer bir immunohistokimyasal ekspresyon, sitoplazmik veya membranöz olandan ne açıdan farklıdır? Hepimiz, rutin histopatolojik incelemenin hatalı tanılara götürebileceğinin farkındayız. Bunlar büyük oranda bilgi ve eğitim eksikliğine bağlı olsalar da, yöntemin kusursuz olmadığı bellidir. Yeterince deneyimli olup da ürkütücü bir yanlış tanı öyküsü olmayan patolog herhalde yoktur. Bu yanlışlıkların bir kısmı yalnızca insan olmamızdan kaynaklanmaktadır. Duyularımızla kavrayabileceklerimizin ve yorumlama yeteneklerimizin sınırları vardır. Bu yetmezmiş gibi, her yeni boyama yöntemi bir başka potansiyel yanılgı nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Hücresel patoloji ekolünün kurucusu Rudolf Ludwig Karl Virchow, Avusturya imparatorunun larinksinden alınan örneğe "burada malignite yoktur" dedikten kısa süre sonra imparator larinks kanserinden öldüğünde; Virchow'dan hoşlanmayan meslektaşları bunu mikroskobik incelemenin ne kadar yanıltıcı ve işe yaramaz olduğunu kanıtlamak için kullanmışlardı. Histopatolojik inceleme yanılgılarının bir kısmından renklerin ve bunların kesit üzerindeki dağılımlarının sorumlu olduğunu söyleyebiliriz. Büyüklük ve oran değerlendirmeleri konularında da gözlerimiz olağanüstü başarılı sayılamaz. Aslında çoğu patolog bunların farkındadır ve siyah-beyaz resimlerin tanı açısından renkli resimlerden farksız denilebilecek düzeyde veri içerdiğini bilir. Renkler, immunohistokimya gibi sınırlı bir kaç durumda asıl anlamlı olan veriyi taşıyabilirler. Mikroskobik boyamalara rağmen değişmeden kalan, hep olduğu gibi görünen, bizi en az yanıltan nedir? Biçimler...Hücrenin çekirdek zarı hemen tüm konvansiyonel yöntemlerde aynı biçimde görülür. Bir çekirdek hematoksilen-eozin yöntemi ile oval görünüyorsa, PAS yöntemi ile de oval görünür. İşte bu değişmezlik, bu güvenilirlik, renklerden ve orantılardan çok biçimleri tanı açısından daha değerli yapar. Bir kısmını sözcüklerle tanımlayabildiğimiz biçimler arasında; yuvarlak, oval, katlantılı, köşeli gibi çekirdek biçimleri bulunur. Bunların bir kısmı, objektifin kalitesine ve büyültme derecesine bağlı olarak değişebilmektedir.Örnek olarak, yuvarlak diyebileceğimiz bir çekirdek immersiyon objektifi ile (x100) incelendiğinde, çözünürlük ve büyültmenin artışı ile verinin niteliğinde değişme olabilir. Bu durumda çekirdek zarının aslında çok girintili çıkıntılı olduğunu görebiliriz. Kuşku yok ki, her iki değerlendirme de kendi özgün koşulları içinde doğrudur. Gene de, bir seferinde yuvarlak dediğimize diğerinde katlantılı diyebiliyor olmak biraz gariptir. İşte paternler tam bu noktada imdadımız yetişen görüntü verileridir. Patern, Latince baba anlamındaki pater sözcüğünden gelir. (İngilizce yazılışı: Pattern).Terzilerin kullandıkları anlamda patron sözcüğü de öyle. Psikolojiden mimarlığa; sosyolojiden yazılım mühendisliğine kadar birbiri ile ilgisi yok gibi görünen alanlarda patern sözcüğü çok önemli ve başka sözcüklerle karşılanamayan bir anlam yüklenir. Örneğin, patern, gelişigüzel olmadığı bilinen belli durumlarda sürekli olarak yinelenen somut bir biçimdir (Dirk Riehle ve Heinz Zullighoven). Bu somut biçimin saptanması, tanımı daha güç olan gelişigüzel olmayan durumun belirlenmesine yardımcı olur. Paternin saptanması; sınırların belli, seçeneklerin sınırlı olduğu bir sorun için, geçerli olduğu daha önce sınanmış bir çözümü gündeme getirir. Biçimlerin aksine, paternler mikroskobik büyültmelerden pek etkilenmezler; bir patern, dünya haritasında da, bir elektron mikroskop görüntüsünde de aynı biçimde bulunabilir. Bu nedenle, deneyimli patologların işlerini yaparken -farkında olmadan da olsa- en çok kullandıkları yöntem patern tanımadır. Bu konunun ayrıntıları için, sitedeki diğer bir sayfaya (Nasıl Tanı Koyuyoruz?) bakabilirsiniz. Burada, özellikle yumuşak doku tümörlerinde karşılaşılan bazı mikroskobik paternler gösterilmiştir. Paternlerdeki verinin niteliğini sözcüklerle anlatma çabaları başarısız kalmaya mahkumdur. Her hangi bir dilin sınırlı sayıdaki sözcüğü, buna yetmez. Zihnimiz, sözcüklerle tanımlamada başarısız olduğumuz bu paternleri henüz ayrıntılarını bilmediğimiz biçimde ayırt etmekte ve saklamaktadır. Paternlerin öğrenilmeleri, ne kadar sık görüldükleri ile de ilişkilidir. Mesleğe yeni başlayanların bir kez gördükleri paternleri bir sonraki karşılaşmada yakalayamamaları, onları yıldırmamalıdır. Deneyim denen, bu paternleri yüzlerce kez görmüş ve kimbilir kaç kez atlamış olmaktan başka nedir ki? Siz de, deneyiminiz arttıkça, patologlara tanı koymada yardımcı olabilecek başka paternleri de seçebilir ve başarıyla kullanabilirsiniz. Kolay gelsin! Sayfa başına dön! Siteden beklentilerinizi ve bu yazı hakkında görüşlerinizi yazabilirsiniz: patoloji