Nasıl Tanı Koyuyoruz?Patolojide tanı koyma süreci üzerine görüşler...Bu sayfadaki metin; 1996'daki Ulusal Patoloji Sempozyumunda verilen bir konferansın içeriğinin, 2001'de ODTU'deki bir grupla paylaşılması sürecinde hazırlanmıştır.
GirişPatoloji, hastalıklara tanı koymakla uğraşan bir tıp dalıdır. (Pathos=hastalık). Günümüzde kullanılmakta olan temel patolojik yöntemlerin, yaklaşımların çoğu yüz yıldan uzun süredir bilinmekte ve uygulanmaktadır. Bu da, organ ve dokuların oldukları gibi veya birtakım işlemlerden geçirildikten sonra görünüşleri bakımından değerlendirilmelerine dayanmaktadır. İnceleme çıplak gözle, ışık mikroskopuyla, elektron mikroskopuyla veya başka şekillerde yapılsa da değerlendirme görünüşlere dayanır; morfolojiktir. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler bile bu temeli henüz değiştirmemiştir. Otopsilerin ve organ çıkarma ameliyatlarının azaldığı, biyopsilerin giderek küçüldüğü, "sitopatoloji" gibi minimalist örnekleme yöntemlerinin yaygınlaştığı günümüzde patologluğun bir meslek olarak varlığını sürdürüp sürdüremeyeceği bile tartışılmaktadır. Bu tartışmaların kaynağında, gelişen teknolojinin sunduğu olanaklarla artık "görünüşlerin değerlendirilmesine", dolayısıyla soyut (subjektif) yargılara gerek kalmadan hastalık tanılarının somut (objektif) verilerle konulabileceği düşüncesi bulunmaktadır. Bu düşüncelerin ayrıntılı bir tartışmasını burada yapmak mümkün değildir. Ancak, patolojide kullanılmak üzere, otomatik ve yarı otomatik morfolojik tanı/tarama araçlarının ve görüntüleri sayısal olarak değerlendirebilen sistemlerin piyasaya sürülmüş olduğu gerçeği gözden ırak tutulmamalıdır. Görüntüleme yöntemlerindeki baş döndürücü gelişmeler pek çok lezyonun tanısının patolojik inceleme yapılmadan konulabilmesini sağlamaktadır. Kanserlerin ne kadar ilerlemiş olduklarını değerlendirme amacıyla ameliyatlardan sonra yapılan ayrıntılı patolojik incelemelerin önemi de bu yüzden azalmaktadır. Önceleri santimetre ile ifade edilen ultrasonik incelemelerin çözünürlüğü (rezolüsyonu) şu anda 100 mikrometreye ulaşmış ve bazı deri hastalıklarının tanısında ultrasonik inceleme biyopsinin yerini almaya aday olmuştur. Benzer nitelikteki endoskopik ultrasonografinin sindirim sistemi ve idrar yolu hastalıklarındaki kullanımı yaygınlaşmakta, üç boyutlu görüntü sağlayan ultrasonik sistemler ve tomografi cihazları (spiral CT gibi) pazarlanmaktadır. Taşınabilir nükleer manyetik rezonans aygıtları da geliştirildiğinde, patoloji yaklaşımlarını artık kesin olarak bugünkünden farklı biçimde sürdürmek gerekecektir. Bu modern görüntüleme yöntemlerinin de, adı üstünde, görüntülere dayanması bir çelişki gibi görünmektedir. Ancak, söz konusu yöntemlerle elde edilen görüntüler sayısal değerlendirmelere daha elverişlidirler. Dahası, bunların oluşturulma aşamaları bile genellikle sayısaldır (digitaldir). Dolayısıyla, lezyonların boyutlarını, karşılaştırmalı yoğunluklarını, çevreyle ilişkilerini, damarlanma ve mineral içerme özelliklerini sayısal (objektif ?) olarak saptamak mümkündür. Yine de, radyolog veya ilgili uzmanın görünüşlere dayanan bir değerlendirme yapması hala gereklidir. Dolayısıyla, bu modern aygıtlar aracılığı ile konan tanılar da subjektiftir! "Image analysis" düzenekleri de, sağladıkları sayısal verilerle patolojik tanı sürecine katılmaya başlamışlardır. Bu düzenekler, kullandıkları bilgisayar donanımları ve yazılımlar sayesinde patoloğa asıl olarak birkaç konuda destek olmak üzere geliştirilmektedirler. Bunların ilki, rutin ve tekdüze "tarama" işlemlerinde uzmanın dikkatini hangi olgularda yoğunlaştırması gerektiğini belirlemek; ikincisi, hücreler arasında insan gözüyle seçilmesi mümkün olmayan biçim, büyüklük, boyanma farklılıklarının saptanabilmesini sağlamaktır. Patolojik görüntü analizi, kalite kontrolü amacıyla ve sağlıklı istatistiksel değerlendirme gereksinme duyulan durumlarda da kullanılabilir. Bu düzeneklerin patologların yerini alması gibi bir tasarı, şimdilik yok gibi görünmektedir. Böyle bir tasarının önündeki en büyük engel, patologların nasıl tanı koyduklarının hala bilinmiyor olmasıdır. Doktorluk: Bir Uzmanlık AlanıBilgisayarlı sistemlerin tıpta tanı koyma aşamasında bir doktordan daha başarılı olabileceğini düşünenler vardır. Tamamen sayısal değerlere dayalı tıp alanlarında bu neredeyse gerçekleşmiş gibidir. Basit bilgisayar programları bile biyokimyasal inceleme sonuçları ve EKG verileri ile ayırıcı tanı listeleri oluşturabilmektedir. Dahası, sıradan bir bilgisayar, belleğinde bir uzman doktordan kat kat fazla tıp bilgisi bulundurabilir. Sorun, bu bilgilerin nasıl organize edileceği, doğru bilgiye nasıl ulaşılacağı noktasındadır. Genel olarak doktorların nasıl tanı koydukları konusu da hala gizemini korumaktadır. Uzmanların verilerden yola çıkarak tanıya giderken nasıl düşündüklerini, önemli verileri önemsizlerden nasıl ve ne zaman ayırdıklarını, tanılarının doğruluğunu nasıl denetlediklerini anlamak için çalışmalar yapılmaktadır. Uzman yaklaşımlarının bilgisayara aktarılmasıyla, bilgisayarların uzmanlara destek olmaları, bir anlamda onların yerlerini almaları söz konusu olabilecektir. Yerini bilgisayarlara terkedebilecek uzmanlar arasında yalnızca doktorlar değil, pilotlar, gemi ve denizaltı kaptanları, mühendisler ve başkaları bulunmaktadır. Konuyu böyle mesleklerin kapsam, işlev ve boyutlarının teknoloji çağının gereksinmelerini karşılayacak biçimde değişmesi biçiminde görmek herhalde daha doğrudur. Zaten, patolojiyi "patoloğun yaptığı iş" olarak tanımlarsak, gelecekte bizim şu an yaptıklarımızdan çok farklı şeylerle ilgilenecek meslektaşlarımızı da patolog olarak adlandırabiliriz. Bu da, mesleğimizin en azından isim olarak ölmeyeceğine inanmak isteyenlerin yüreklerini ferahlatacaktır! Doktorların tanısal yaklaşımları yıllardır incelenmekte, bu konudaki çabalar deneysel psikolojinin ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak hızla artmaktadır. Birer uzman olarak doktorların davranışlarını inceleyen çalışmalar iki ana grupta toplanabilir:
Uzmanlar, bilgisayarlar hastalarla ilgilenirken rahatça televizyon seyredebilmek için mi kendi yerlerini almaya aday bir sistemin geliştirilmesine yardımcı oluyorlar? Çağın yeni teknolojilerinin her alandaki gelişme ve değişimleri kaçınılmaz kıldığı gerçeğini bir yana bırakırsak, bu sorunun iki cevabı vardır: İlki, geliştirilmiş uzman sistemlerin uzmanın yardımcısı olarak kullanılması ile tanısal yeteneğin kesinlikle artacak ve bundan bütün tarafların yararlanacak olması; ikincisi ise, bir uzmanın nasıl tanı koyduğunun bilinmesinin tıp eğitimi açısından çok önemli olmasıdır. Klasik TanıTanısal yaklaşım ve süreçlerin ayrıntılarına geçmeden şunu söylemekte yarar vardır: Tanısal süreç ile ilgili bütün gözlem ve deneyleri açıklayıcı nitelikte bir teori yoktur. Bir zihinsel süreç olarak "tanı"da hangi psikolojik mekanizmaların yer aldığı bile tam olarak bilinmemektedir. Dolayısıyla, eldeki verilerin bir kısmı tarafından desteklenen bütün görüşleri birer hipotez olarak görmek ve neredeyse yazar sayısı kadar hipotez olmasını da bu aşamada doğal kabul etmek gerekir. Bu yazıda oluşturulmaya çalışılan çerçeve de değişik alanlarda yapılmış tıpsal ve/veya psikolojik çalışmalardan yararlanılarak geliştirilmeye çalışılan kişisel bir yaklaşımdır. Algılama, bellek, anımsama, öğrenme, karar verme, problem çözme ve uzmanlaşma konularında bugünkü bilgiler kabul edilebilir bir tıbbi tanı teorisinin oluşturulması için yeterli olmaktan henüz çok uzaktır. Tanısal sürecin ayrıntıları bilinmediği için, şunlar gibi soruların henüz herkes tarafından kabul edilebilecek yanıtları yoktur:
Stratejiler ve MekanizmalarKlasik olarak adlandırdığımız tanı koyma sürecinin mekanizmaları ile stratejilerini birbirinden ayırmak gerekir. Çoğu kez algoritmalar biçiminde şematize edilen stratejilerin saptanmaları, anlaşılmaları ve öğretilmeleri çok daha kolaydır. Farklı stratejiler, aynı mekanizmaları değişik biçimde kullanabilirler. Tanı koyma süreçleri ise, psikolojik kavramlar olup tıp dışı alanlarda da geçerlidirler. Bu ayırıma dikkat edilmemesi, tanısal sürecin mekanizmalarınının gözardı edilmesine yol açabilir. Tipik bir örnek: Doktor hasta ile karşı karşıyadır, hastanın öyküsü alınmış, fizik muayene yapılmış ve laboratuar incelemesi sonuçları elde edilmiştir. Doktor, bütün bunları değerlendirerek sırasıyla;
Problem çözme bölümünde daha ayrıntılı olarak ele alınacak olan bu örnek, ilk bakışta olup bitenlerin inandırıcı bir açıklaması gibi görünmekte ve yanıltıcı bir rahatlama duygusu doğurmaktadır. Oysa, yukarıdaki tanısal yaklaşım geçerliliği tartışmalı olan bir stratejidir. Burada tanıda rol oynayan zihinsel süreçlerin hiçbirinden sözedilmemektedir. Değişik doktorların aynı hastadan farklı öyküler almaları, farklı ön tanılar koymaları ve farklı tedaviler yapmaları hepimizin bildiği gerçeklerdir. Tanısal sürecin incelenebilir ve öğretilebilir olması için, bu sürecin bütün aşamalarının izlenebilir olması gerekir. Bu ise herhalde hiçbir zaman tam olarak mümkün olmayacaktır. Bütün bu bilinmezliklere rağmen hala "doğru" tanıların koyulabiliyor olması; dahası, çoğu tanının doğru olması şaşırtıcıdır ve bu bilmediklerimizin ne kadar çok olduğunu göstermektedir. Yeniden yukarıdaki örneğe dönecek olursak,
Sonuçta, yukarıda geçerli bir strateji gibi duran ifadeleri "doktor hastaya bakar ve kesin tanısını koyar" cümlesine indirgemek mümkündür. Gerçeklere aslında pek de aykırı olmayan bu durum, bizi başlangıçta olduğumuz yerin pek ilerisine götürmez! Doktorun hasta ile ilişkisinde, hastalığın tanısı her zaman asıl hedefi oluşturmaz. Hasta açısından bakıldığında da, önemli olan çoğu kez tanı değil tedavidir. Kesin tanı konulmadan doğru biçimde tedavi edilebilecek hastalıkların hiç de az olmadığının bütün doktorlar farkındadır. İlk yardım ile ilgili girişimlerde ve akut gelişen sorunların önemli bir kısmında durum böyledir. Burada hastalığın tanısından çok, içinde bulunulan koşulların tanısı ve gecikmeden girişimde bulunulması önceliği vardır. Bu durum, doktorluğun birbirine geçmiş iki ayrı işlevini ortaya koymakta ve tanı koyma süreci ile ilgili çalışmalarda bunların birbirinden ayrılmaları gerektiğini göstermektedir. Doktorun hasta karşısında, birbirinden çok farklı mekanizmalar ve yetenekler gerektiren iki görevi vardır:
Karar AğacıKarar ağacı, ne oldukları tam olarak belirlenebilen seçeneklerden en iyi olanının eldeki verilere dayanılarak seçilmesini sağlayan bir problem çözme yöntemidir. Her seçim başka yeni seçimlerin yapılmasını gerektirir. Buna göre:
Karar ağacı, tanıdan çok tedaviyi yönlendirmede yardımcı olan; yaklaşımları standart, anlaşılabilir ve değiştirilebilir hale getiren bir yöntemdir. Ancak, bu yöntemin öğrenilmesi için çok zaman ve emek gerekir. Gelişmiş ülkelerde bile bu eğitimi yeterli biçimde verebilen kurumların sayısı sınırlıdır. Öte yandan, "tanı" kendisine ulaşılmadan ne olduğu bilinemeyen bir nokta olduğunda, karar ağaçlarında yer alamaz ve tanısal sürecin anlaşılmasında karar ağaçlarının ancak dolaylı olarak yardımı olabilir. Karar ağaçları, tıpsal tanı gibi, verilerin ve sonuçların sınıflandırılmasında belirsizliğin egemen olduğu koşullarda yararlı olamazlar. Klasik Tanısal Varsayımların TemeliKlasik tanıya ilişkin bütün varsayımlar en azından aşağıdaki temelden yola çıkmak zorundadırlar:
Yukarıdaki tam olmayan listede yer alan şıkların herbiri sınırsız çeşitlilik gösterir ve hem tanımlanmaya hem sınıflandırılmaya karşı dirençlidir. Aynı hastalığın belki yüzlerce değişik öyküsü olabileceği bir yana, her hastanın öyküsünü anlatma biçimi de her doktorun bu öyküyü yorumlama biçimi de son derece kişiseldir. Bu çeşitlilik, fizik muayene bulguları için de geçerlidir. Aynı hastayı muayene edenlerin tamamen aynı fizik muayene bulgularını saptamaları durumuna seyrek rastlanılır. Laboratuar incelemelerinin sonuçları ise, "normal değerlerin" tanımlanması, anormal değerlerin her zaman patolojik olmamaları ve bazı sonuçların birbiriyle çelişebilmesi nedeniyle yoruma açıktır. Doktora ilişkin verilerin tanımlanması ve ölçülmesi bunların hepsinden daha güçtür. En azından, belli bir konu üzerinde bilgili olmak o konuda başarılı olmanın garantisi değildir. Tanı, bütün bu verilerin içinden uygun olanları, uygun olduğu zaman, uygun ağırlıkta alıp; mevcut bilgilerin uygun olanlarıyla karşılaştırmaya, hangi yeni bilgilere gerek olduğunu belirleyip bunların sonuçlarını da dikkate alarak bir varsayım oluşturmaya dayanır. Bu varsayım, her yeni bilgi için gözden geçirilir. Bu bilgiler arasında, hastanın tedaviye verdiği yanıt da bulunur. Yeterince güçlü bir veya birkaç uyumsuz bulguyla karşılaşıldığında, varsayım terkedilir ve tanı süreci eldeki verilerle yeniden başlar. Dolayısıyla, tanılar, gerçekliğin bir parçası gibi görülemez. Bütün tanılar birer yakıştırmadır ve işe yaradıkları sürece kullanılırlar. Başka bir deyişle, doktor-hasta ilişkisinde statik, kesin tanı koyma değil, sürekli bir tanı koyma ve tanının doğruluğunu sınama süreci vardır. Doktorların eğitiminde bunun vurgulanması, tanı yanılgılarının en aza indirilmesi için gereklidir. Tanı hatalarının önemli bir kaynağının, bu sürecin varlığını dikkate almamak ve tanı koyma işini yetersiz bir veri düzeyinde noktalamak (premature closure) olduğu gösterilmiştir. (Tanı hatalarının "cognitive science" açısından ayrıntılı bir sınıflaması için Kassirer ve Koppelman 1989'a bakılabilir). Görüntüye Dayalı TanıPatoloji ve radyoloji, görüntüye dayalı tanı koymanın en ağırlıklı olduğu tıp dallarıdır. Bunlara belli koşullarda dermatolojiyi de eklemek mümkündür. Bu dallardaki tanı sürecini diğer tıp dallarından ayrı kılan, en azından sürecin başlangıcında görsel verilerin ağırlığının, öneminin bütün diğer verilerden daha fazla oluşudur. Bu, görüntüye dayalı tanı ile klasik tanı süreçlerinin ortak yönleri olmadığı anlamına gelmez. Aksine, algılanan verilerin işlenmesi aşamasında bu iki yaklaşım arasında büyük bir farklılık olmadığı söylenebilir. Klasik tanıda görsel veriler çoğu kez yalnızca fizik muayene bulgularının bir kısmını oluştururlarken, patolojide (ve radyolojide) tanısal verilerin hemen hemen bağımsız bir grubunu oluştururlar. Dolayısıyla, klasik tanıda sözü edilen şema şu hale gelir:
Kimi insanların kişi adlarını ezberlemede, hatırlamada zorlandıklarını, başkalarının ise bu konuda şaşılacak güçte bir bellek sahibi olduklarını biliriz. Benzer bir durumun tüm görsel veriler için geçerli olduğu ise genellikle gözden kaçar. Kimi insanlar renkleri, kimileri biçimleri, kimileri ise nesnelerin birbirlerine göre konumlarını hatırlamada yetenekli/yeteneksiz olabilirler. Bu yüzden, tanıda görüntüye dayalı öğelerin oranının artması, genel olarak düşünüldüğünün aksine, tanının güvenilirliğinin ve tekrar edilebilirliğinin de artması anlamına gelmez. Histopatolojik tanı objektif, yansız, 2x2=4 biçiminde bir tanı değildir; çünkü, insanın görüntüleri algılama ve değerlendirme yeteneği buna uygun değildir. İnsanın tüm duyusal ve düşünsel aygıtları belirsizlik ortamında, kaotik koşullarda başarılı olacak biçimde gelişmiştir. Bu nedenle, insanın (bizim örneğimizde patoloğun) başarısı ancak uzun zaman aralıklarında değerlendirilebilir. Her patolog her an yanlış tanı koyabilir. Ara sıra yanlış yapmasına rağmen kişi genel olarak çok başarılı bir patolog olabilir. Bu hatalardan yalnızca görsel verilerin algılanması ve değerlendirilmesindeki belirsizlik değil, yukarıdaki şemada yer alan öğelerden biri veya birkaçı sorumlu olabilir. Hata yapmanın insanın doğası gereği olması, doğru tanının rastlantılara bağlı olduğu anlamına gelmez. Yazının bundan sonraki bölümlerinde vurgulanacağı gibi, patolojik tanı sürecinin pek çok öğesi, aşaması vardır. Patoloğun bunların farkında olması ve tanı koyarken görsel verilerin çekiciliğine, yalnızca onları değerlendirmenin kolaycılığına kapılmaması gerekir. Patolojide Tanı SüreçleriPatologların nasıl tanı koydukları konusu üzerinde sistemli bir inceleme yapılmamıştır. Patolojide öğrenci eğitimi temel olarak klasik ders anlatma biçiminde yapılmakta; uzmanlaşma sürecindeki kişiler ise usta-çırak ilişkisinden çok farklı olmayan bir düzende eğitim görmektedirler. Uzmanlık öğrencileri, öğrenciliklerinin ilk zamanlarında "biraz daha okuyabilseler bütün sorunların üstesinden gelebileceklerini", sonra "yeterli deneyim kazanmadan okumanın fazla bir yararı olmayacağını", son olarak da "eldeki teknik olanakların-personelin-kitapların-sistemin (...) yetersizliği nedeniyle asla iyi bir patolog olamayacaklarını" düşünebilmektedirler! Uzman patologlar, nasıl tanı koydukları konusunda ya fazla kafa yormamakta, veya tanı koymada izledikleri yolu anlatırken, anlattıklarına kendileri de inanmaktadırlar. Tanı koymayı öğrenmesi beklenen kişi, önünde veriler ve kitaplar bulunmasına ve kendisine uzman tarafından yol gösterilmiş olmasına rağmen doğru tanıya ulaşamıyorsa; bu, yeterince çalışmadığını veya öğreticisi kadar zeki ve deneyimli olmadığını gösterecektir! Oysa, tanısal süreçler konusunda son derece kıt bilgimiz olduğunu kendimizden gizleyemeyiz. Aşağıda sunulacak kavramlarla ilgili kaynakların çoğunun psikoloji ve radyoloji dergilerinde yer almış olması bile, bu konunun patologlar tarafından yeterince önemsenmemiş veya ihmal edilmiş olduğunu göstermektedir. Klinik ve Patolojik Tanı Süreçlerinin KarşılaştırılmasıPatologların klinikçilerden farklı bir tanısal yaklaşımları olup olmadığı tartışmalıdır. Bunların herikisinin de aynı temel yaklaşımı sergilediklerini, yalnızca kullandıkları malzemenin (birinde hastanın klinik ve laboratuar bulguları, diğerinde görüntüler) farklı olduğunu düşünenler olduğu gibi, patologların klinikçilerden çok farklı tanısal yaklaşımları olduğunu ve patoloğun yaptığı işin "belli görüntüleri hiçbir çıkarım (=inference) yapmadan sınıflara ayırmak" olduğunu söyleyenler de olmuştur. Patoloğun, incelediği görüntüleri fazla bir zihinsel çaba harcamadan, daha önce gördüğü veya kitaplarda kolayca bulabileceği görüntülerle karşılaştırıp hastalık tanısını bu şekilde koyduğunu düşünenler azınlıkta değildir. Böyle düşünenler arasında yalnızca yeterli eğitimi ve ilgisi olmayan klinikçiler değil, ne yazık ki, patologlar da bulunmaktadır. Bu, patoloğun çıkarım yapmadan çalıştığını savunan ve gerçeklerden uzak olan bir görüşün uzantısıdır. Bu görüşe göre, patolog kalbe bakar ve myokard infarktüsü görür; mikroskopta akciğeri inceler ve kanser görür. Patoloğun gördüklerinin renkler, biçimler, ilişkiler olduğu gerçeği bir yana, hiçbir gözlem (inceleme) neyin inceleneceğine ilişkin bir düşünce (hipotez) olmadan yapılamaz (Popper). Bu da, patoloğun tanısının temelinde gözlemden önce hipotezin bulunduğunun, ulaşılan sonucun bu hipotezin sınanması ile ortaya çıktığının, başka bir deyişle, bir çıkarım olduğunun kanıtıdır. Bu işlemin son derece süratli olarak ve büyük ölçüde bilinç dışında gerçekleşiyor olması asıl niteliğini değiştirmez. Patologların tanısal yaklaşımlarının ayrıntılı bir değerlendirmesine başlamadan, burada kullanılacak kavramların farklı bilim dallarından ve çoğu kez patoloji dışı kullanımlarından alındıklarına, dolayısıyla ait oldukları dalda ifade ettiklerinden kısmen farklı anlamlar yüklenebileceklerine dikkat çekmek isterim. Bu, tehlikeli ve istenmeyen bir durum olmakla birlikte kaçınılmazdır; çünkü, 'tanısal tıp' veya 'cognitive patoloji' gibi çalışma alanları henüz oluşmadığı için, bu alanların kendilerine özgü terimleri de bulunmamaktadır. Olgu, Patolog ve Tanı Kavramları Burada, olguyu, patologu ve tanıyı içine alan bir şema görülüyor.
Bu şemaya yaklaşırken, "olgu" nun kapsamı şöyle açıklanabilir: Hastaya ait klinik bilgiler, laboratuar incelemesi sonuçları, ön tanılar, hastalıklı organın dıştan veya mikroskop altında görünümü... Patolog ise, kişinin karakter özelliklerinin yanısıra, belli bir bilgi-deneyim birikimini ve kişiye özgü problem çözme yeteneklerini kapsar. Tanı, durağan bir son nokta değil, olgu ve patologla birlikte oluşturduğu çarkın devinimleriyle değişkenlik gösterebilen bir 'geçerli varsayım'dır. Okların yönleri çok önemlidir ve şu anlamları taşımaktadır: Patolog, kendine ulaşan olguya ilişkin bilgileri etkileme, değiştirme, belirleme yeteneğine sahiptir; tanı, patolog ile olgu'nun etkileşimine bağlı olarak ortaya çıkar ve en önemlisi, 'olgu' üzerinde etkilidir. Dolayısıyla, bu etkileşim süreci bir denge durumuna ulaşıncaya kadar tanı sürekli değişkenlik gösterebilir. Düzeneğin bir çark gibi işlemesi nedeniyle, tanılar hiçbir zaman 'mutlak kesin' olamazlar. Zaten amaç, tanıların kesin olması değil, geçerli olması, o andaki gereksinmelere cevap vermesidir. Tanı da bütün diğer bilimsel varsayımlar gibi, yanlış olduğu veya olguyu başka bir varsayım (tanı) kadar iyi açıklamadığı gösterilene kadar geçerliliğini korur. Olgu: Patolog açısından bakıldığında, olgu şunlardan oluşur:
Pratikte, patolog çoğu kez yukarıdaki verilerden bir veya daha çoğundan yoksun olarak tanı koyarsa da, tanı olayının deşilebilmesi için bütün verilerin ele alınması gerekir. İlk gruptaki verilerin tanı üzerindeki etkisi şaşılacak derecede fazladır. Bu durum, radyologlar üzerinde yapılmış çalışmalarla da gösterilmiş, farklı klinik ön tanı ile değerlendirilen aynı radyogramlara aynı radyologlar farklı tanılar koymuşlardır. Özellikle klinik dallarda çalışan doktorlar, kendi ön tanılarının; "objektif" olduğunu düşündükleri radyolojik ve patolojik inceleme sonuçlarını bu kadar etkileyebilmesini kabullenememekte ve böyle bir etki varsa, bunun işin doğru yapılmamasından kaynaklandığını düşünmektedirler. Oysa, klinik ön tanının da içinde bulunduğu bilgiler patolog için bir "mihenk taşı" olarak görev yapmakta ve verilecek tanıyı belirleyici bile olabilmektedir. Tanısal özelliklerin aranması ve saptanması işlemi ön koşullara bağımlıdır. En önemli ön koşulu, klinik ön tanının da katkısıyla "beklentiler" oluşturur. Patologların doku ve organlara dıştan veya mikroskop altında bakarken gözlerinin önünden geçen veriler sonsuz sayıdadır. Görüntüye dayalı tanı koyanların dikkatlerini bir şekilde sınırlayan, yönlendiren, olgu hakkındaki ön bilgilerdir. Örnek olarak patoloğun önünde bir mide olduğunu varsayalım. Olasılıklar şöyle sıralanabilir:
Bu örnekte ulaşılan üç farklı tanıdan, patologdan çok, olguya ait ilk bilgilerin ve oluşan beklentilerin farklılığı sorumlu sayılabilir. Burada, organın dıştan ve mikroskop altındaki görünüşü ile ilgili bilgilerin de statik, objektif, herkes için her koşulda aynı anlamı taşıyan bilgiler olmadıkları görülmektedir. Deneyimin artmasına bağlı olarak, patoloğun eksik bazı bilgilerin yol açabileceği kayıpları en aza indirebilmesi mümkündür. Ancak, deneyim artışı her zaman daha doğru tanı anlamına gelmez. Öte yandan, patoloğun değerlendirmesine klinik bulguları hiç katmamasının daha yararlı olabileceği de öne sürülmüştür. Bu öneri, klinikçilerin kendi sağladıkları klinik bulguların patolojik tanıya ne derece etkili olduğunun bilincinde olmadıkları görüşünden kaynaklanmaktadır. Patolog: Burada ele aldığımız konu açısından patolog, ne olduğunu tam olarak bilmediği bir veri yığını karşısında, ne olduğunu hiç bilmediği psikolojik süreçleri farkında olmadan kullanarak adına tanı denilen subjektif, değişken yargıya varan kişidir. Patoloğun tanı koyarken izlediği yolda klinik verilerin incelenmesi ve organların dış görünüşlerinin değerlendirilmesi gibi önemli aşamalar da bulunmasına ve bu aşamalar "olgu"nun bir kısmını oluşturmalarına rağmen, konunun dağılmaması için, bu yazıda özellikle histopatolojik (mikroskopik) inceleme üzerinde durulacaktır. Benim de aralarında bulunduğum bir grup patoloğun mikroskopik incelemeyi klinik ve makroskopik bilgilere bakmadan yapmayı yeğliyor olmaları da böyle bir yaklaşımı haklı gösterebilir. Bu yaklaşım radyolojik inceleme için de önerilmektedir. Gözün görme alanındaki veriler, bazı yapay koşullar dışında, her zaman sonsuzdur. İncelenen yapıya daha yakından bakılması, veri sayısında azalmaya değil, değerlendirilecek verilerin özelliklerinin değişmesine yol açar. Dolayısıyla, ışık mikroskopunun değişik objektiflerinin ve elektron mikroskopunun sağladığı büyültmelerin tanısal süreç üzerinde belirgin bir etkileri olmaması gerekir. İleri büyültmelerde veri sayısının azalıyor gibi görünmesinin nedeni, muhtemelen bu büyültmelerde saptanabilecek işe yarar veriler konusundaki bilgisizliğimizdir. Bu nedenle, patoloğun tanısal yaklaşımlarının tartışılmasında bütün mikroskopik görüntüler, büyültmeden bağımsız olarak, birbirine denk kabul edilebilir. Patoloğun görme alanındaki verilerin sonsuz olmasının anlamı, bütün görsel verilerin öğrenilmesinin, önceden bilinmesinin mümkün olmadığıdır. Bu sınırın baştan bilinmesiyle, patologların eğitiminde ezberin ve ciltlerce kitap okumanın yeterli olamayacağını; bu sonsuz veri yığını içinden nelerin seçilmesi gerektiği bilinmedikçe amaca ulaşılamayacağını kavramak mümkündür. Ne yazık ki (ne mutlu ki!), samanlıkta iğne aramaya benzetilebilecek olan bu "sonsuz veri yığını içinden anlamlı olanları seçme" işi, patolog daha ne olup bittiğinin farkına varmadan, saniyenin onda biri-yüzde biri kadar bir süre içinde gerçekleşiverir! Bu aşamada yapılmış olan, genel anlamıyla bir patern tanıma (pattern recognition) işlemidir. Bu yazının asıl konusu olan "tanı"nın neredeyse yarısını oluşturan bu işlemin ayrıntıları konusunda değilse bile, "patern" konusunda birtakım bilgilerimiz vardır. Temel Tanısal KavramlarBurada ele alınan ve temel nitelikte oldukları düşünülen tanısal kavramlar, hemen bütün tıp dalları için geçerli kabul edilebilirlerse de, ağırlıklı olarak patolojideki kullanımları söz konusu edilecektir. PaternPatern, latince "pater=baba" kelimesinden kaynaklanmıştır. Patoloji pratiğinde patern, görüldüğü anda belli bir tanıyı akla getiren bir özellik veya özellikler topluluğu olarak tanımlanır. Bazı paternler kelimelerle ifade edilebilirken diğerleri için "işte şuradaki gibi..." türünden nitelemelerle yetinilir. Bu, biraz da her patoloğun o patern ile ilgili bilgi ve deneyimlerinin (kendi kontrolü dışında) özelleşmiş olmasındandır. Patologların, radyologların ve uzman sistemler konusuyla ilgilenen bilgisayar programcılarının sık kullandıkları bir kelime olmasına rağmen, patern kelimesine hangi anlamların yüklendiği çoğu kez belirsizdir. En sık kullanılan anlamında patern, bir grubun bütün bireylerinde ortak olan bir bulgular topluluğu olarak ele alınır.Öğrenme psikolojisi açısından paterne iki farklı biçimde yaklaşanlar bulunmaktadır: Bunların ilki paterni grubu temsil eden tipik bir örnek olarak görenler, ikincisi ise paternde grubun bütün elemanlarından ortak birtakım noktalar bulunduğunu öne sürenlerdir. İlk görüşe göre, patern de grubun üyelerinden biri (en tipik olanı) iken, ikinci gruba göre patern, grubun bütün üyelerinin dışında ve onlardan farklıdır (prototip). İlk grubun görüşü, paterni "tipik bir örnek" olarak kabul eden yaygın yaklaşıma uygundur. İkinci grubun yaklaşımı ise, paterni daha geniş bir anlamda ele alan ve ona "asıl ilke" anlamını yükleyenlerinkine yakındır. Örnek olarak, ilk yaklaşıma göre appendisit tanısı, daha önce karşılaşılmış tipik bir örnekle şimdiki arasında yeterli benzerlik varsa konulur. Öteki yaklaşıma göre ise, karşılaştırma işlemi, bilinen bütün appendisitlerden elde edilmiş bir izlenimle (prototip) yapılır. Bütün bunlar, yalnızca psikologları ilgilendirmesi gerekecek akademik tartışma konuları değildir. Çünkü, patolojide belli bir olgunun tanısı konusundaki eğitimin o olgudan çok fazla sayıda görülmesiyle mi, yoksa karşılaşılan olguların idealize bir örneğe benzerliklerinin sıkı bir biçimde vurgulanmasıyla mı yapılması gerektiği bizim sorunumuzdur. Bu konuda henüz yeterli çalışma yapılmamıştır. Ancak, yukarıdaki kavramların birbirini dışlamadıkları, dolayısıyla, duruma göre, istersek hatırladığımız tipik bir olgudan, istersek o grubun asıl özelliklerini içeren "abstract" grup bilgisinden yararlanabileceğimiz öne sürülmüştür. Burada da neyin, ne zaman, ne kadar "tipik" olduğunun tanımlanması noktasında güçlükler çıkmaktadır. Bir patoloğun tipik "meme kanseri" paterni, diğerininin tipik "sklerozan adenosis" (kanser dışı bir hastalık) paterni olabilir! Grup oluşturmayla ilgili kavramların ve grup üyeliklerinin tipiklik temelinde belirlenmesi konusunun ayrıntılı bir değerlendirmesi için Murphy ve Medin'in (1985) makalesine bakılabilir. KategorizasyonTanı, patern tanımaya dayansın dayanmasın, genel anlamıyla bir kategorizasyon = sınıflama işidir. Kategoriler (sınıflar), ortak özellikleri olan olgulardan oluşur. Bir sınıfa üyelik için gerekli koşulların sayısı sonsuza kadar artırılabilir. Bu durumda o sınıfta bulunabilecek olgu sayısı giderek azalır ve sonuçta "1"e iner. (Örnek: İsmi A soyadı B olan, 42 yaşında, Ankara doğumlu, 165cm boyunda, 55 kg ağırlığında, siyah saçlı, ela gözlü, X bankasının Y şubesinde z yıldır çalışan, hastaneye gelirken cüzdanını takside unutan, sol memesinin üst dış kadranında palpasyonla 1.2cm çapında sertlik bulunan, mammografisi normal, biyopsisinin histolojik incelemesinde.... görülen, ..... olan kaç olgu vardır?) Aksine, sınıfa üyelik için gerekli koşulların sayısı azaltıldığında, bütün olgular sınıfta yer alabilir ve sınıf kavramı anlamını kaybeder. Örnek olarak sınıfa üyelik için gerekli koşul "katı" olmak olduğunda, sınıfın üyeleri şunlar olabilir: Taş, tahta, radyo, televizyon, pişmiş yumurta, masa, sandalye, buz, osteosarkom, uçak, mikroskop, anabilim dalı başkanı!... Patoloji eğitiminin önemli bir bölümü ve tanıda yararlanılan kaynakların hemen tümü, birikmiş bilgi ve deneyimlere dayalı sınıflandırmaları aktarırlar. Patolog, karşılaştığı olguları Sürekli olarak değişen bu sınıflardan hangisinin neresine yerleştireceğine karar vermek durumundadır. Sınıflara üyelik koşulları kesin olarak (?) tanımlanmışsa patoloğun işinin kolay olduğu düşünülebilir. Öte yandan, bu koşullar arasında morfolojik olanların sayısı ve ağırlığı arttıkça, tanı zorlaşır. Bunun nedeni, morfolojik verilerin niteliklerinin tanımlanması ve denetlenmesindeki güçlüktür. Kitaplardaki bu sınıflamalar bilgisinin zihinsel karşılığının ne olduğu konusunda değişik yaklaşımlar vardır. Daha genel bir deyişle, karşılaştığımız üç katlı bir binayı "apartman" olarak nitelediğimizde veya ilk kez gördüğümüz bir meyvaya "turunçgil" dediğimizde, dışımızdaki bir nesne ile zihnimizdeki bir kavramı eşleştirmiş oluruz. Bu kavramın nasıl oluştuğu ve hangi koşulda neye karşılık geldiği tartışmalıdır. (Üç katlı bir ev, ne zaman "tripleks" ne zaman apartman olur?.. Bir yükselti, ne zaman "tepe" ne zaman "dağ"dır?) Zihnimizde verilerin temsil edilme biçimi (knowledge representation) bizim bu verileri nasıl değerlendireceğimizi belirler. Tanı, bu değerlendirmenin sonucudur. Patolojik tanı koyma işlemi de, genel amacı kategorize etme olan bir "problem çözme" işi olarak ele alınabilir. Problem çözme konusu aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. "Frame"Yaygın kanı, "knowledge representation" teorileri içinde tıpsal problem çözme işi açısından en uygun olanın "frame=çerçeve" temeline dayananlar olduğudur. Çatı,bir kavramı niteleyen, birbirleriyle ilişkili bir özellikler ve düşünceler topluluğudur. Çatılar yalnızca kavrama değil, kişiye ve koşullara özgüdürler. Çatı kavramı, en sık olarak dilbilim ve semiyoloji alanlarında kullanılmakla birlikte, tıpsal tanı koyma süreçlerinin açıklanması açısından da önemlidir. Aşağıda, bir doktorun zihninde oluşabilecek "güneş" frame'inin çok dar kapsamlı bir modeli görülmektedir:
Çatıyı oluşturan öğelerin sayısı belirsiz ve sınırsız, nitelikleri de değişkendir. Öğelerden bir kısmı yalnızca o çerçevede yer alırken, bir kısmı sınırsız sayıda başka çerçeveye katılabilir. Öğelerin herbiri ayrı bir çerçeve de olabilir! İki kişinin bir kavramla ilgili çerçevelerinin tamamen örtüşmesi mümkün değildir. Ayrıca, aynı kişinin aynı kavramla ilgili çerçevesi da sürekli değişkenlik gösterir. İnsanların bütün bunlara rağmen birbirleriyle anlaşabiliyor olmaları hayret vericidir. Bir hastalığın farklı doktorlar tarafından aynı biçimde tanınması da, aynı doktorun o hastalığa uzun bir süre sonra ve farklı koşullarda aynı tanıyı koyabilmesi de inanılması güç olaylar gibi görünmektedir. İnsanların bu hayret verici işleri gündelik hayatlarının bir parçası olarak, rahatça ve genel olarak başarıyla yapabiliyor olmaları, zihinlerinin bu koşullarda çok başarılı olan bir veri depolama ve işleme yeteneğine sahip olmasıyla açıklanabilir. Problem ÇözmeProblem çözme yeteneği ilkel biçimleriyle bütün canlılarda bulunursa da en gelişmiş biçimiyle insanlarda izlenir. İnsanların genel anlamdaki problem çözme yetenekleri ağırlıklı olarak "hayatta kalma", "başarılı olma" gibi amaçlarla kullanılır. İnsan, aynı yeteneğini elindeki parayı hisse senedine mi dovize mi yatırması gerektiğine karar verirken kullanabileceği gibi, emrindekileri daha az para karşılığında daha çok nasıl çalıştırabileceğini saptamak için de kullanabilir. Doktorların bu temel yeteneği nasıl ve ne ölçüde kullandıkları bilinmemektedir. Önceleri, bir doktorun deneyimi arttıkça tanılarının ve tedavilerinin doğruluk/güvenilirlik derecelerinin de arttığı düşünülürdü. Bu düşünce, deneysel psikolojinin sağladığı verilerle tamamen çürütülmüş olmasına rağmen, bugün bile varlığını sürdürmektedir. Doktorların tanısal problemlerin çözümünde tam olarak nasıl davrandıkları bilinmemekle beraber, iki ana grup yaklaşımdan birini tek başına veya ağırlıklı olarak kullandıkları varsayılmaktadır. Her ikisi de hipotez üretme ve bunları deneme temeline dayanan bu yaklaşımlar, "tümevarım" ve "tümdengelim" yaklaşımlarıdır. Bu yaklaşımların hangisinin ne zaman kullanılacağı kişiden kişiye ve bir tanısal sorundan diğerine değişiklik gösterebilir. Belli bir alanda uzman olanlar ile uzmanlaşmakta olanların tümüyle farklı problem çözme yöntemlerine başvurabildiklerini ve aşağıda özetlenen hipoteze dayalı yaklaşımların uzmanlar tarafından kullanılmadığını düşünenler de bulunmaktadır. Tümevarım Yaklaşımı:
Hastanın öyküsü + fizik muayene bulguları + laboratuar testleri » » Hipotez Ön tanı(lar) Hipotezlerin (ön tanıların)sınanmasıyla eldeki verilere uygun olmayanların elenmesi Eldeki verilere en uygun ön tanının kesin tanı olması. Tümdengelim Yaklaşımı:
Hastanın öyküsü » » Hipotez Ön tanı Hipotezi doğrulamayı amaçlayan sorular,muayeneler, laboratuar incelemeleri İkinci aşamadaki işlemler tarafından doğrulanmışsa, ilk ön tanı kesin tanı olur. Yoksa, yeni bir ön tanı üretilir (başa dönülür). Bu iki yaklaşım arasındaki en önemli farklılık, hipotez üretimi aşamasıdır. Tümevarım yaklaşımına göre, hipotez oluşturma süreci bilinçlidir. Oysa, tümdengelim yaklaşımında hipotez birden akla geliverir, bilinçdışında oluşur. Klasik tanı koyma süreçlerinde bu iki tür yaklaşımdan biri, diğeri veya bunların bir karması kullanılmaktadır. Patolojideki tanı süreci açısından bakıldığında ise, tümdengelimci yaklaşımlar önem kazanmaktadır. Yukarıda "patern tanıma" olarak belirtilen süreç, aniden tek hipotez üretimine götüren tümdengelimci bir yaklaşımın tipik örneğidir. Patern tanımayı ana tanı yöntemi olarak kullanan patolog, koyduğu bu tanının doğru olup olmadığına bir sonraki aşamada bakar. Patolojide tanının önemli ölçüde patern tanımaya dayanıyor olması ve patern tanıma sürecinin bilinç dışında gerçekleşiyor olması, üzerinde durulması gereken bir konudur. Patoloğun kendini bu belirsizlik ve kontrol edilemezlik ortamına kaptırmamak için mutlaka alması gereken önlemler ve uyması gereken kurallar vardır. Bunların belki de en önemlisi, bir kesin tanının hemen hemen hiçbir zaman yalnızca morfolojik bulgulara dayandırılmaması gerektiğidir. En temel yardımcı bilgiler olan hastanın yaşı, cinsi, lezyonun niteliği ve klinik ön tanı gibi veriler patoloğun tanı koyarken mutlaka tutunması gereken dallardır. Patolog çoğu kez bunlardan daha da fazlasına gereksinme duyar. SonuçYeterli deneyimi olmayan bazı uzmanlık öğrencilerinin bazen kendilerine patoloji eğitimi verme konumunda olanlardan daha doğru tanılar koyabildiklerine çoğumuz tanık olmuşuzdur. Bu yeteneğin zamanla kaybolması, üzücü olsa da, olgunlaşmanın bir belirtisidir! Paradoks gibi görünen bu durum, radyologların da ilgisini çekmiştir. Dikkat edilirse, yukarıda tanımlanan iki problem çözme yönteminden ilki olan tümevarım yönteminde, verilerden yola çıkıp, her adımda sağlam taşlara basarak ilerleme söz konusudur. Bu yaklaşımda hatalı tanı olasılığı göreceli olarak düşüktür; ancak, doğru tanıya ulaşılması tümdengelim yöntemindekine göre daha fazla zaman alır. Tümdengelim yöntemi deneyimlerle oluşturulmuş bir "tüm"e dayandığı için, tanı koyma süreci son derece hızlıdır. Ancak, konulmuş olan tanının doğruluğunu denetleme aşamasındaki ihmal veya dikkatsizlikler hatalı tanı riskini yükseltirler. Başlangıçta deneyimleri az olduğu için ister istemez tümevarımcı olan uzmanlık öğrencileri bir geçiş döneminden sonra kendilerini "bakar bakmaz tanı koyabilenler" kümesinde bulurlar. Bu geçiş dönemini yaşarken kişinin tanısal performansı farkedilir biçimde düşer. Bu düşmenin doğal ve geçici olduğu, hem "ben bu işi yapamayacağım galiba" bunalımında olanlara hem de onların "ne oldu bu çocuğa böyle" diyen şaşırmış öğreticilerine hatırlatılmalıdır! Öte yandan, yeterli deneyim kazanılmadan, tümdengelimin o sihirli "tüm"ü oluşturulmadan patern tanıma yöntemine geçildiğinde, hiç akla gelmeyecek tanıları başarıyla koyabilen ancak sıradan olgularda akıl almaz hatalar yapabilen bir patolog modeline ulaşılır. Kabul etmesi zor da olsa; genel olarak tıpta, özel olarak da patolojide "tanı" büyük ölçüde subjektiftir, pek çok başka şeyin yanında "inançlara" dayanır ve kişiseldir. Bu nedenle, bir patoloğa yanlış tanı koyduğunun söylenmesi, kişiliğe yönelik bir eleştiri olmaktadır. Dolayısıyla, yetişmiş bir patoloğun hatalarını kabullenebilmesi zorlaşmakta, hatalarından ders alabilmesi şansı azalmaktadır. Bütün bunlar, patoloji uzmanlık eğitiminin ilk dönemlerinin ne kadar önemli olduğunu da göstermektedir. İnsan nasıl "çocukluğunun çocuğu" ise, patolog da asistanlığının çocuğu olmaktadır. Yetişme sürecindeki patolog adayının eğitiminde sistematik ve israrlı biçimde tümevarımcı yaklaşımlara ağırlık verilmesi, parçaları birleştire birleştire tanıya ulaşmasının sağlanması ve patern tanımanın bu dönemde özendirilmemesi yerinde olacaktır. Zamanı geldiğinde, bu patolog adayları da patern tanıyarak tümevarmayı kimselere sezdirmeden öğrenmiş olacaklardır! Siteden beklentilerinizi ve bu yazı hakkında görüşlerinizi yazabilirsiniz:
patoloji
|
